Una colega que trabaja en EEUU, “argetorresr” envía
esta imagen con el siguiente texto:
Paciente varón de 66 años, sin antecedentes
patológicos conocidos, que presentó disnea súbita de leves esfuerzos,
concomitantemente con hemoptisis en 4 ocasiones, y oliguria. Al examen físico,
desaturación diaforesis al 72%aa,
taquicardia 146x, taquipneica 40x, RsRsPs con crepitantes y roncos
generalizados bilaterales, abdomen globoso, doloroso a la palpación sin edema
en miembros inferiores.
¿Conducta?
Opinión: Es un paciente con una condición crítica, que debe ser
manejado en un ámbito de terapia intensiva, y probablemente requiera asistencia
respiratoria mecánica, si con un aumento de la FIO2 y el manejo hemodinámico
iniciales no revierten el cuadro de insuficiencia respiratoria hipoxémica que
presenta. Lamentablemente no conocemos
la tensión arterial, pero la diaforesis en general cursa con hipotensión,
especialmente cuando se asocia a oliguria, excepto en situaciones muy puntuales
como las crisis del feocromocitoma, donde pueden coexistir la diaforesis con
hipertensión arterial.
La radiografía muestra opacidad casi universal, que
ocupa la región central de la misma. A pesar de la densidad observada, la
imagen de la silueta a su través, se puede delimitar más o menos bien. La misma
no impresiona como cardiomegalia, lo cual aleja la posibilidad de insuficiencia
cardíaca izquierda con edema agudo de pulmón. Aunque hay que tener en cuenta,
que hay situaciones, donde puede no haber cardiomegalia, y el paciente estar
cursando un edema agudo de pulmón, como por ejemplo un infarto agudo de
miocardio, una insuficiencia aórtica aguda (como se ve en la ruptura valvular
en el contexto de endocarditis infecciosa, o insuficiencia mitral aguda
isquémica o por endocarditis, una comunicación interventricular de causa
isquémica etcétera).
Sin embargo, el antecedente de los cuatro episodios
previos de hemoptisis que presentó el paciente, obligan a hacer algunas
consideraciones. En primer lugar, el CÁNCER DE PULMÓN, especialmente en su
variante de “oat cell”, puede dar u cuadro de estas características, con una
rápida evolución a insuficiencia respiratoria, en el contexto de masas
adenomegálicas mediastinales, a veces, sin visualizarse el tumor primario,
periférico y oculto. Por otro lado, un “PULMÓN DE HEMOPTISIS”, puede dar una
opacidad similar a la de este paciente, como consecuencia de broncoaspiración
de sangre de cualquier origen (neoplasias, cavernas tuberculosas,
bronquiectasias, fístulas aorto-bronquiales, vasculitis de tipo granulomatosis
con poliangeitis (Granulomatosis de Wegener), o poliangeitis microscópica
(Granulomatosis eosinofílica de Churg-Strauss), etcétera.
Otra hipótesis diagnóstica, podría ser, teniendo en cuenta las opacidades pulmonares, la hemoptisis previa, y la oliguria, pensar en un SÍNDROME PULMÓN RIÑÓN. Para eso es importante ver cómo está el sedimento de orina, sobre todo ver si existen datos sugerentes de compromiso glomerular (glóbulos rojos dismórficos, crenados, cilindros hemáticos), saber asimismo, cómo está la función renal, y solicitar ANCAc, ANCAp, anticuerpos anti-MBG, FAN, anti-DNA (para testear GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS, POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA, SÍNDROME DE GOODPASTURE y LES respectivamente). Si el sedimento de orina es patológico en el sentido mencionado antes, o la función renal está afectada, se podría considerar el uso empírico de pulsos de corticosteroides con o sin inmunosupresores, aun antes de los resultados de las pruebas serológicas, las cuales pueden demorarse.
Para concluir, digamos que la imagen impresiona como
un ensanchamiento mediastinal, y en la región paratraqueal derecha, parecen
visualizarse masas bien definidas (adenomegalias?). Probablemente este paciente
tenga una dificultad en el retorno venoso a las cavidades derechas, y presente
en el examen de las venas del cuello, una dilatación de las mismas sin colapso
inspiratorio debido a compresión mediastinal por masas, con o sin síndrome de
vena cava superior agregado.
Una Tomografía computada, si el paciente puede ser
trasladado, podría aportar información sustancial.