Casos Clínicos: Varón de 63 años con inflamación de mano y antebrazo de 8 días de evolución.

Dr, Buenas noches. Lo molesto para ayuda de un caso clínico para el rincón de la medicina interna

Paciente masculino de 63 años de edad el cual inicia padecimiento actual desde hace 8 días, inicia con molestia nocturna a nivel de falange distal  de mano izquierda 2 ortejo, la cual con los días va aumentado el edema, rubor, dolor y calor, por lo cual acude a médico particular y receta esteroides, analgésicos y furosemida, cuadro no remite llega aquí con edema limitado hasta tercio distal de antebrazo. Se solicita BH y Qs  con leucos de 12 mil y glucosa 430.  Se realizan incisiones a nivel de dorso y se obtiene material purulento. Envío las siguientes imágenes.

 

 Dr. Teodoro Hernández Martínez.

Veracruz. México.

 

 

 

Opinión: Indudablemente un cuadro infeccioso de partes blandas (celulitis?, fascitis necrotizante? miositis necrotizante?). Dado la puerta probable de entrada (falange distal de la mano), y el aspecto de tensión visto en la palma de la mano, probablemente haya compromiso tenosinovial y probable evolución a síndrome compartimental. Este paciente debe ser remitido en forma urgente a cirugía para realizar debridamiento quirúrgico con resección de tejidos en forma amplia hasta llegar a tejido con buena vitalidad. La cobertura antibiótica empírica debe ser amplia, y se debe durante la cirugía, obtener muestras tisulares para cultivos.

El paciente es muy probablemente diabético, aunque podría también considerarse que su hiperglucemia a severo cuadro séptico.  Es fundamental saber si cursa acidosis diabética por lo que es importante la evaluación de su medio interno, su estado ácido base además de suministrar un plan de hidratación adecuado asociado a insulinoterapia en bomba para control de su estado metabólico. Su estado de descompensación metabólica favorece el progreso de su cuadro infeccioso. Una acotación, el aporte generoso de líquidos (especialmente cristaloides), puede también favorecer la evolución a síndrome compartimental en caso de que este esté en curso con lo cual la actitud quirúrgica activa es más perentoria aún.

Como dijimos, la cobertura antibiótica empírica inicial debe ser amplia para cobertura de Gram positivos, Gram negativos, y anaerobios. Un esquema podría ser Imipenem, o Meropenem, o Ertapenem, o piperacilina/tazobactam + un agente con actividad contra S. aureus resistente a  meticilina (vancomicina o daptomicina) + Clindamicina

 

 

Hipercalcemia leve y asintomática, en una mujer de 65 años.

Se encuentra que una mujer de 65 años tiene hipercalcemia en el momento de su examen anual. Ella ha estado bien, pero admite cierta debilidad y fatiga y piensa que su memoria puede estar decayendo. Su apetito es bueno, su peso es estable y no tiene antecedentes de nefrolitiasis o fractura.

Su examen físico es normal. Su calcio sérico es 10,8 mg/dL (normal 8,6–10,5 mg/dL), hormona paratiroidea (PTH) 52 pg/mL (normal 15–65 pg/mL), creatinina sérica 0,7 mg/dL y 25-(OH) -vitamina D 42 ng/mL (normal 30-60 ng/mL).

Como se consideró la posibilidad de que la hipercalcemia leve pudiese ser un error de laboratorio, se repitió  calcio sérico 4 semanas después, y el resultado fue de de 10,9 mg/dl. El estudio de imagen con sestamibi es normal. El siguiente paso más apropiado es:

  A. Densitometría ósea en cadera, columna y radio distal

  B. Medición de la fosfatasa alcalina sérica

  C. Reevaluación en 3 meses

  D. Derivación a un cirujano de paratiroides

 

 

Correcta: A.

Ahora se confirma la hipercalcemia, lo que proporciona más evidencia de que el paciente tiene hiperparatiroidismo primario. La decisión a tomar ahora es si el paciente necesita o no ser tratado quirúrgicamente. En ausencia de síntomas claros de hiperparatiroidismo, se aplican los criterios para la intervención quirúrgica desarrollados en el Cuarto Taller Internacional sobre Hiperparatiroidismo Primario Asintomático. De acuerdo con estas pautas, los pacientes asintomáticos con hiperparatiroidismo primario deben ser derivados para cirugía si se cumple alguna de las siguientes condiciones:

  1. La concentración de calcio sérico es ≥1 mg/dL por encima del límite superior normal

  2. Tasa de filtración glomerular estimada <60 ml/min

  3. La masa ósea en la cadera, la columna lumbar o el radio distal es >2,5 desviaciones estándar por debajo del pico (puntuación T <-2,5) y/o fractura por fragilidad previa

  4. Calcio en orina de 24 horas >400 mg

  5. Presencia de nefrolitiasis o nefrocalcinosis por radiografía, ultrasonido o tomografía computarizada

  6.Edad <50 años

  La densitometría ósea (A) ayudaría a establecer si la paciente cumple con estos criterios. La densidad ósea también debe medirse en el radio distal porque el hueso cortical es más vulnerable al hiperparatiroidismo. Los estudios de imágenes con sestamibi tienen una sensibilidad <100 %, por lo que un estudio negativo no descarta un adenoma o una hiperplasia paratiroidea. El tratamiento con un bisfosfonato (E) es una opción razonable si el paciente tiene baja densidad ósea y no es candidato quirúrgico o rechaza la cirugía. La mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienen concentraciones séricas normales de fosfatasa alcalina (B), a menos que tengan una enfermedad ósea grave.

 (Bilezikian JP, Banderia L, Khan A, et  al. Hyperparathyroidism. Lancet.2017 Sep 15 [Epub ahead of print]; Stephen AE, Mannstadt M, Hodin RA. Indications for surgical management of hyperparathyroidism. JAMA Surg.2017;152:878–882.)

Para actualizar y profundizar el tema dejamos un enlace a continuación:

https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2023/03/trastornos-del-metabolismo-del-calcio.html

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD