Un colega de Perú envía el siguiente texto:
Buenas noches doctor, quisiera que sea anónimo esta
consulta para el grupo. Contamos con un paciente adulto mayor de 65 años con antecedente de
apendicectomia hace aproximadamente 2 años, el paciente refiere que posterior a
la cirugía de apendicitis presentó dolor constante a nivel abdominal asociado a
distensión a nivel del abdomen, sin presentar dolor a la eliminación de gases o
heces. Al examen físico siempre se evidencia una distensión marcada abdominal
con dificultad para la palpación abdominal debido a la tensión muscular que se
genera por el abdomen distendido. El paciente además presenta dificultad para
la deambulación presentando un encorvamiento para poder desplazarse. Se hizo
una interconsulta con medico gastroenterólogo el cual, según el paciente y su
familiar, presenta gases pero con el tratamiento indicado no presenta mejorías.
Actualmente el único análisis positivo es un análisis de PSA con valor de 56,71
ng/ml. En ecografia abdominal realizada hace 6 meses presentó esteatosis
hepática, descartar proceso inflamatorio pancreático, gastropatia y signos sugestivos de colitis
Opinión: Creo que es muy difícil, con los elementos con que
contamos en la historia, poder establecer hipótesis diagnósticas. El único dato
a tener en cuenta, aunque habría que confirmarlo con el interrogatorio, es que
aparentemente la sintomatología dolorosa actual, aparece después de una cirugía
de apéndice. Digo que habría que confirmarlo en el interrogatorio, porque
también podríamos hacer el planteo de que la sintomatología hubiese sido previa
a la cirugía, y que ello haya conducido a una apendicectomía probablemente
innecesaria en el contexto de dolor abdominal de causa no clara. Esto es una
situación que se ve mucho en la práctica médica. Por lo tanto, habría que
empezar por preguntarle al paciente, si la sintomatología actual, es la misma
que presentaba antes de operarse, o bien el dolor no tiene nada que ver con sus
síntomas iniciales. Hay que conseguir el protocolo operatorio y la opinión del
cirujano actuante, para saber cuál fue el hallazgo operatorio (¿era una
apendicitis?, ¿era un
apéndice normal?, ¿había un tumor en el apéndice?, y
en tal caso, ¿se envió la pieza a anatomía patológica? (respecto de este último
punto, digamos que es de buena práctica médica, tener un umbral bajo para la
decisión de enviar la pieza quirúrgica a anatomía patológica, ante la más
mínima sospecha de que pueda existir una enfermedad de base), ¿hubo otros
hallazgos en la cirugía? etcétera.
Un examen físico creo que debiera dar más información
para evidenciar la localización exacta del dolor abdominal, y los mecanismos
involucrados en el mismo. ¿Se trata de dolor visceral?, ¿es un dolor somático?,
¿es un dolor referido?. La semiología puede dar respuesta a muchos de estos
interrogantes, y hay que sacar provecho de sus bondades, examinando en forma
exhaustiva e inteligente al paciente. El examen clínico de un dolor en general,
es un proceso dinámico, que va generando hipótesis diagnósticas sobre las causas
y los mecanismos del mismo, a medida que se lleva a cabo, y estableciendo una
dirección que puede ir cambiando de rumbo de acuerdo a los hallazgos y al feed
back con el paciente que debe contribuir con su examinador, respondiendo las
preguntas que surjan. De un cuidadoso
examen físico y de todas la maniobras semiológicas utilizadas como herramientas
para contestar nuestros interrogantes sobre los mecanismos del dolor, deberá
surgir un plan de estudio adecuado a ese paciente, para seguir intentando
confirmar nuestras hipótesis diagnósticas o descartarlas. En este caso, el
informe de las imágenes ultrasónicas es ambiguo además de desactualizado, y por
lo tanto, seguramente habrá que repetirlo y probablemente agregar estudios,
pero nunca antes de tener ya configurada nuestra impresión, sabiendo qué estamos
buscando con los estudios solicitados, y nunca solicitarlos sin un fundamento
claro, ya que en tal caso, probablemente, los estudios contribuyan más a la
confusión que a traer luz sobre el caso. Y es muy común que hallazgos incidentales
de los estudios, cambien el rumbo del proceso diagnóstico llevando a errores y
a nuevos estudios que nada tienen que ver con el motivo de consulta del
paciente. Hay un axioma, muy aplicable a la práctica médica (que algunos
atribuyen a Claude Bernard), y que hay que recordar siempre, “quien no sabe lo
que busca, no entiende lo que encuentra”
Una consideración sobre su nivel de PSA. Los valores
por encima de 7 ng/ml deben ser rutinariamente enviados al urólogo para
establecer las causas del problema. Existen causas benignas además del cáncer
de próstata, que pueden elevar los valores a niveles como presenta este
paciente, como por ejemplo el adenoma de próstata, la infección prostática,
aunque también un biopsia prostática
previa, un trauma perineal, un procedimiento urológico como cistoscopía etc. Pero hay que tener en cuenta, que de no
existir una causa clara que explique el hallazgo, y especialmente si éste se
repite en varias semanas, el valor predictivo positivo de estos niveles de PSA,
para cáncer de próstata es alto. Y como dijimos antes, este hallazgo, aunque
sea pasible de estudios, no debiera desviarnos del motivo de consulta que es el
dolor abdominal. Por último, ¿podríamos ejercitar algunas hipótesis
diagnósticas que relacionen el dolor abdominal con el nivel de PSA?. ¿Por
ejemplo, una metástasis ósea de un cáncer de próstata en columna dorsolumbar,
podría dar lugar a un dolor referido al abdomen? ¿Tiene metástasis retroperitoneal,
pélvica, vesical o intraabdominal?
