Dr buenos días. Por favor necesito que me ayude con un
caso publicándolo en su grupo de Facebook
Es una paciente de 16 años con antecedentes de salud
acude por presentar desde hace 3 dias cefalea tipo pulsatil de moderada
intensidad. Hace 1 dia se suma dolor intenso en articulaciones además de placas
eritematosas en miembros inferiores mostradas en la imagen que le envío.
Alza térmica de 38.5. En orofaringe no se observa alteración, no presenta adenomegalias submaxilares ni en ninguna otra localización.
Vivimos en la sierra no hay antecedentes de viajes. Hoy acudió a control, las altralgias han disminuido un 70 % al igual que la fiebre. Las lesiones se han limitado a la cara anterior de ambos muslos en menor número, y no se encuentra en el examen físico ningún signo de infección.
Dra. Mayte Ochoa Crespo.
Quito. Ecuador.
Opinión: Lo primero que debemos considerar frente a un paciente
con fiebre, cefalea, rash cutáneo y dolores articulares de pocos días de
evolución, es un cuadro infeccioso. El espectro de causas infecciosas capaces de
producir este tipo de manifestaciones, es tan amplio, que es muy importe la
historia clínica, para poder hacer un primer filtro rápido, y descartar un
número grande de causas y seguir pensando en otras. La historia clínica como
digo, se transforma en la herramienta más poderosa, mucho más que cualquier
estudio complementario, y es importante sacar el mayor provecho de ella, para
poner luz sobre sombras en cuanto al diagnóstico diferencial, diseñar un plan
de estudios (si cupiese), adecuado a ése paciente en particular, y ahorrar
recursos, a la vez que ser eficiente en nuestro trabajo. Esta historia debe
comenzar por los aspectos epidemiológicos del paciente, hábitat, enfermedades
infecciosas endemo-epidémicas en la región que habita, contacto con enfermos,
casos similares en el entorno del paciente etcétera.
Este paciente vive en zona rural en la Región de
Sierras del Ecuador, donde se puede ver una diversidad de causas infecciosas especialmente
aquellas producidas por arbovirosis (dengue, zika, chicungunya), por lo que
creo, que debieran ubicarse estas entidades, muy alto en nuestra lista de
probabilidades. Probablemente esté indicado estudio serológico para estas
virosis mencionadas. Hay enfermedades virales capaces de manifestarse en forma
similar a este paciente como sarampión, rubeola, enterovirus, herpes virus, síndrome
retroviral agudo, estado preictérico de hepatitis viral aguda (triada de
Caroli, fiebre urticaria, artralgias), etcétera, para los cuales la historia y
el examen físico son muy orientadores y son de inestimable ayuda para poner sobre
la pista de la etiología. Enfermedades bacterianas capaces de manifestarse en
forma similar a esta, existen innumerables, entre otras la leptospirosis, la
sífilis secundaria, tifus exantemático, etcétera. El paciente parece estar mejorando en forma
espontánea, por lo que creo que debiera observarse y tratarse en forma
sintomática mientras no exista algún elemento preocupante en la evolución.
Dependiendo de la evolución será la conducta adoptada
como dijimos, y para hacer el ejercicio clínico de diagnóstico diferencial
frente a un paciente con fiebre, rash cutáneo y poliartralgias, digamos que las
lesiones mostradas corresponden según creo a placas urticarianas. Habiendo
descartado causas infecciosas, dos consideraciones obligadas ante cualquier
urticaria febril con síntomas sistémicos como cefalea, dolores articulares
severos, es la vasculitis urticariana, la enfermedad del suero, y/o la “enfermedad
del suero like”. La ausencia de adenomegalias en este paciente aleja la
probabilidad de enfermedad del suero/enfermedad de suero like.
Siempre que hay fiebre en un paciente joven, asociado
a rash y artralgias hay que considerar la enfermedad de Still, aunque yo
esperaría la evolución antes de solicitar estudios más específicos.
El síndrome de
Schnitzler, es una enfermedad autoinflamatoria rara que cursa con fiebre, rash
cutáneo urticariano, y artralgias, asociado con una gamapatía monoclonal
(generalmente IgM.
Si el cuadro no se resolviese en las próximas horas y
le solicitaría una rutina completa de laboratorio con VSG, sedimento urinario,
función renal y hepática, serología para virus A B y C, complementemia (C1q,
C3, C4), FAN. Ferritina plasmática, VDRL. Serología para VIH de cuarta
generación. Hay que decir que hay estudios como serología para arbovirosis,
VDRL, y serología para HIV es de buena práctica solicitar, estos dos últimos
especialmente si existiesen motivos que se desprendan de la historia para
hacerlo.
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