Una mujer de 71 años ingresó en este hospital debido a una anemia hemolítica refractaria.
La paciente, que padecía cáncer de mama recurrente y
esclerosis sistémica cutánea difusa, había estado en su estado de salud
habitual hasta 7 meses antes del ingreso actual, cuando desarrolló fatiga y
disnea de esfuerzo. Según los informes, fue evaluada por un cardiólogo y un
neumólogo, pero no se identificó ninguna causa de sus síntomas.
Dos meses antes del ingreso actual, la disnea de
esfuerzo empeoró, desarrolló palpitaciones y mareos, y el paciente acudió a
otro hospital para evaluación. Los estudios de laboratorio revelaron anemia, un
nivel sanguíneo bajo de haptoglobina y un nivel sanguíneo elevado de lactato
deshidrogenasa. Los niveles de electrolitos en sangre eran normales, al igual
que los resultados de las pruebas de función renal; en la Tabla 1 se muestran
otros resultados de pruebas de laboratorio . Un frotis de sangre periférica
mostró esquistocitos. Una prueba directa de antiglobulina fue negativa, se
informó que los niveles de complemento eran bajos y había un título bajo de
crioaglutininas. Prueba de anticuerpos contra β 2-La glicoproteína I y la
cardiolipina fueron negativas, al igual que una prueba de detección de
anticoagulante lúpico. La prueba de amplificación de ácido nucleico para
SARS-CoV-2 (coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo) y otros virus
respiratorios comunes fue negativa. La citometría de flujo de la sangre
periférica no reveló población clonal aberrante de células ni evidencia de
hemoglobinuria paroxística nocturna.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y
pelvis, realizada después de la administración de material de contraste
intravenoso, mostró adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales que no
cambiaron con respecto a las observadas en las imágenes realizadas 2 años
antes. Se transfundieron concentrados de glóbulos rojos y la paciente fue
ingresada en otro hospital. Se inició tratamiento con glucocorticoides por
diagnóstico presuntivo de anemia hemolítica autoinmune Coombs negativa.
En el tercer día de hospital, la anemia persistió y se
transfundieron unidades adicionales de concentrados de glóbulos rojos. La
presión arterial había aumentado de 118/62 mm Hg al ingreso a 150/60 mm Hg. Se
suspendió tratamiento con glucocorticoides y se inició tratamiento con captopril
por diagnóstico presuntivo de crisis renal esclerodérmica. Se realizó análisis
de sangre para el nivel de actividad de ADAMTS13 y al sexto día de
hospitalización se inició tratamiento con plasmaféresis por el posible
diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). La paciente se
sometió a un total de seis sesiones de plasmaféresis durante las primeras 2
semanas de hospitalización.
Durante la segunda semana de hospitalización se inició
tratamiento con eculizumab. Recibió transfusiones de glóbulos rojos
empaquetados cada 2 o 3 días por anemia hemolítica en curso. Volvieron los
resultados del análisis de sangre para la actividad de ADAMTS13; el nivel de
actividad fue del 65% (valor de referencia, >67%) y se suspendió el
tratamiento con plasmaféresis.
Durante la tercera semana de hospitalización se
continuó tratamiento con eculizumab y se inició tratamiento con rituximab; sin
embargo, la paciente todavía recibía transfusiones de concentrados de glóbulos
rojos cada 2 o 3 días. Durante la cuarta semana de hospitalización, se continuó
el tratamiento semanal tanto con eculizumab como con rituximab, y se administró
un ciclo de inmunoglobulina intravenosa durante 3 días. A pesar de este
tratamiento, no hubo reducción de la hemólisis.
Durante la quinta semana de hospitalización, continuó
recibiendo transfusiones de glóbulos rojos empaquetados cada 2 o 3 días y
desarrolló trombocitopenia. Se reinició tratamiento con glucocorticoides y se
inició tratamiento con inyecciones de epoetina alfa dos veces por semana. Según
los informes, una muestra de biopsia de la médula ósea mostró médula hipercelular
con hematopoyesis de las tres series en maduración y predominio eritroide.
Durante la sexta semana de hospitalización persistió
la necesidad de transfusión de glóbulos rojos, se inició tratamiento con
ciclofosfamida y se aumentó la dosis de captopril. Durante la séptima semana de
hospitalización desarrolló insuficiencia renal aguda (IRA), por lo que se
suspendió el tratamiento con captopril y glucocorticoides. El día 50 del
hospital, fue trasladada a este hospital para una evaluación adicional.
En la evaluación en este hospital, informó náuseas,
falta de apetito y pérdida de peso de 9 kg durante los últimos 2 meses. También
informó que su orina se había vuelto rosa o de color cola después de cada
transfusión de concentrados de glóbulos rojos.
Veintiún años antes, se diagnosticó cáncer de mama
lobulillar invasivo de la mama izquierda en estadio clínico localizado
T1cpN1aM0 (según el sistema de clasificación tumor-nódulo-metástasis), receptor
de estrógeno (RE) positivo, receptor del factor de crecimiento epidérmico
humano 2 negativo. Había sido tratada inicialmente con lumpectomía, radiación y
quimioterapia adyuvante, así como con tamoxifeno durante 5 años y letrozol
durante 2 años. Tres años antes de la admisión actual, hubo una recurrencia
locorregional de cáncer de mama ER positivo en su axila izquierda; una biopsia
de ganglio linfático fue negativa. Según los informes, los estudios de
estadificación revelaron ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares levemente
prominentes y varias lesiones hepáticas y renales indeterminadas. La biopsia de
los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares fue negativa. La paciente
rechazó las opciones de tratamiento quimioterapéutico recomendadas para el
cáncer de mama recurrente y, en cambio, optó por imágenes de vigilancia. Según
los informes, los resultados de la resonancia magnética, la ecografía y la
mamografía de ambas mamas, que se habían realizado 6 meses antes de la admisión
actual, no cambiaron con respecto a las imágenes anteriores. No había palpado
ningún bulto nuevo en los senos en el autoexamen.
Tres años antes del ingreso actual, se diagnosticó
esclerosis sistémica asociada a anticuerpos contra la ARN polimerasa III. La
esclerosis estaba limitada a la piel y la paciente no había recibido ningún
tratamiento específico. Otros antecedentes médicos incluyen síndrome de
Sjögren, enfermedad por reflujo gastroesofágico, tuberculosis latente
diagnosticada 30 años antes y tratada con isoniazida durante 9 meses,
dislipemia y osteoporosis. Los medicamentos incluyeron exemestano, goserelina,
calcio, colecalciferol, pantoprazol y rosuvastatina. No tomaba remedios ni
suplementos de venta libre. Era alérgica a la trimetoprima-sulfametoxazol, que
le había causado fiebre y urticaria. Bebía alcohol raramente y no consumía
ninguna otra sustancia. Había fumado tabaco durante 3 años pero lo había dejado
50 años antes del ingreso actual. La paciente estaba casada y vivía con su
marido en Nueva Inglaterra. Estaba jubilada del trabajo en el cuidado de la
salud. Tres de sus hermanas habían tenido cáncer de mama en su séptima década de
vida; no había antecedentes familiares de hemólisis.
En el examen, la temperatura era de 36,3°C, la presión
arterial de 162/98 mm Hg, el pulso de 105 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria de 22 por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras el
paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en
kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) era de 17. Estaba
alerta y orientada. Había ictericia e ictericia escleral. Tenía una cicatriz de
lumpectomía bien curada en el cuadrante superior externo del seno izquierdo. No
había adenopatías cervicales, supraclaviculares ni axilares. El engrosamiento
leve de la piel estaba presente en las manos y los pies, con una movilidad
cutánea sutilmente reducida en los antebrazos y las piernas. El resto del
examen era normal.
El nivel de creatinina en sangre fue de 2,87 mg por
decilitro (rango de referencia, 0,60 a 1,50 mg por decilitro), y el nivel de
nitrógeno ureico en sangre fue de 62 mg por decilitro (rango de referencia, 8 a
25 mg por decilitro). Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en
la Tabla 1. El análisis de orina reveló 3+ en sangre y 2+ en proteínas, sin
bilirrubina, urobilinógeno, glucosa, cetonas, esterasa leucocitaria ni
nitratos; la gravedad específica y el pH eran normales. El examen microscópico
del sedimento urinario reveló de 10 a 20 glóbulos rojos por campo de gran
aumento (rango de referencia, 0 a 2) y de 3 a 5 glóbulos blancos por campo de
alto aumento (valor de referencia, <10), y había cilindros de color marrón
fangoso, sin glóbulos rojos dismórficos. La relación proteína total:creatinina
en una muestra de orina puntual fue de 6,41 (valor de referencia, <0,15). Se
obtuvo un frotis de sangre periférica.
El frotis de sangre periférica ( Figura 1 ) mostró
anisopoiquilocitosis, de 10 a 15 esquistocitos por campo de gran aumento,
células en forma de lágrima, glóbulos rojos nucleados, reticulocitos y células
mieloides maduras y desplazadas a la izquierda.
Figura 1. Muestras de sangre periférica al ingreso en
este hospital.
La tinción de Wright-Giemsa muestra
anisopoiquilocitosis y esquistocitos (Panel A, flechas); en otras áreas, hay
células en forma de lágrima (Panel B, flechas). También se pueden ver
precursores mieloides inmaduros (Panel C, flecha) y glóbulos rojos nucleados
(Panel C, puntas de flecha).
Se obtuvieron estudios de imágenes adicionales y se
realizó una prueba de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 71 años con cáncer de mama y esclerosis
sistémica tuvo varios meses de fatiga progresiva y disnea y se descubrió que
tenía anemia hemolítica microangiopática (MAHA). MAHA es un subtipo de
hemólisis intravascular que se caracteriza por fragmentación de glóbulos rojos
debido a traumatismo directo; la identificación de dos o más esquistocitos en
múltiples campos de frotis de sangre a gran aumento sugiere un diagnóstico de
MAHA.
La microangiopatía trombótica (MAT) se caracteriza por
MAHA y trombocitopenia, por lo que la activación endotelial y la trombosis
conducen a la oclusión microvascular, el desprendimiento de glóbulos rojos y el
consumo de plaquetas, aunque un pequeño porcentaje de pacientes con MAT puede
tener un recuento de plaquetas normal en la presentación inicial. 1Este
paciente inicialmente tenía anemia hemolítica y se observaron esquistocitos en
un frotis de sangre periférica; luego, durante la quinta semana de
hospitalización en el otro hospital, desarrolló trombocitopenia. En conjunto,
estas características son consistentes con un diagnóstico de MAT. Numerosas
condiciones pueden dar lugar a MAT a través de uno de los tres mecanismos
principales: trastornos hemostáticos primarios o secundarios o lesión
endotelial. Determinar la causa subyacente de la MAT es fundamental para poder
iniciar el tratamiento adecuado.
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
La PTT es una enfermedad potencialmente mortal que
surge de anomalías hemostáticas primarias. En condiciones fisiológicas, el
factor de von Willebrand (VWF) media la unión de las plaquetas al colágeno
subendotelial en los sitios de lesión vascular; durante este proceso, las
células endoteliales activadas liberan VWF en formas multimerizadas que luego
son escindidas por la metaloproteinasa ADAMTS13. En pacientes con PTT, una
deficiencia o deterioro funcional en ADAMTS13 conduce a la acumulación de
multímeros de FvW ultragrandes, lo que da como resultado la formación de
tapones microvasculares de plaquetas-FvW que provocan la ruptura de los glóbulos
rojos. En condiciones normales, los niveles de actividad de ADAMTS13 suelen
estar por encima del 50 %; Los niveles de actividad de ADAMTS13 por debajo del
10 % son diagnósticos de PTT, mientras que los niveles superiores al 20 %
indican que este diagnóstico es poco probable. 2
En muchos hospitales, el tiempo de espera para los
resultados de las pruebas de los niveles de actividad de ADAMTS13 puede ser de
días o semanas. El puntaje PLASMIC es un indicador útil de la probabilidad
previa a la prueba de PTT que incorpora siete variables clínicas y de
laboratorio fácilmente disponibles (recuento de plaquetas, niveles de
marcadores hemolíticos, cáncer activo, trasplante previo de células madre o de
órganos sólidos, volumen corpuscular medio, índice internacional normalizado y
nivel de creatinina). 3 Debido a la alta morbilidad y mortalidad asociadas con
los retrasos en el tratamiento de la PTT, los pacientes con MAT y una
puntuación PLASMIC alta suelen recibir tratamiento empírico para la PTT hasta
que los resultados de la prueba ADAMTS13 estén disponibles, 2como fue el caso
de este paciente. El pilar de la terapia para la PTT es la plasmaféresis, que
repone ADAMTS13 y elimina posibles autoanticuerpos contra ADAMTS13, con el uso
complementario de terapia con glucocorticoides, rituximab (un anticuerpo
monoclonal anti-CD20) y caplacizumab (un nanocuerpo bivalente anti-VWF). 4 En
este paciente, el nivel de actividad de ADAMTS13 de más del 20% y la falta de
respuesta a la plasmaféresis y rituximab hacen que el diagnóstico de PTT sea
poco probable.
SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO
El síndrome urémico hemolítico (SUH) es un grupo
heterogéneo de MAT que surgen de una lesión endotelial y afectan
predominantemente a los glomérulos renales. 5 El SUH clásico se caracteriza por
diarrea sanguinolenta que ocurre después del consumo de carnes mal cocinadas
contaminadas con bacterias productoras de toxina Shiga, que causan lesión
endotelial directa.
El SUH atípico es un trastorno mediado por el
complemento, en el que las mutaciones de la línea germinal en los factores
reguladores del complemento de la vía alternativa o los autoanticuerpos contra
ellos conducen a la formación descontrolada del complejo de ataque a la
membrana y al daño glomerular renal consiguiente. En pacientes con SUH atípico,
la presentación varía y, a menudo, se parece a la PTT. Aunque un frotis de
sangre periférica mostrará abundantes esquistocitos en ambas condiciones, la
insuficiencia renal es una característica clínica predominante del SHU atípico,
mientras que la alteración neurológica es más común con la PTT. Con el SUH
atípico, se encuentran mutaciones del complemento de la línea germinal o
autoanticuerpos contra los factores reguladores del complemento de la vía
alternativa en 50 a 70 % de los casos, y en la mitad de los casos se presenta
un nivel bajo de C3 con un nivel normal de C4, factores que en conjunto indican
la activación del SHU atípico. cascada del complemento alternativo. La
inhibición del complemento con el uso de eculizumab o ravulizumab es una
terapia eficaz para el SUH atípico. En este paciente, la falta de respuesta a
eculizumab hace poco probable el diagnóstico de SHU atípico.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
La coagulación intravascular diseminada (CID) es una
forma de MAHA que surge de la activación anormal de la cascada de la
coagulación, que conduce a la trombosis microvascular, con el consumo de
anticoagulantes endógenos, la generación excesiva de fibrina y el desarrollo de
trastornos fibrinolíticos. 6 Un sistema de puntuación establecido por la
Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia incorpora cuatro resultados de
pruebas de laboratorio ( nivel de dímero d , nivel de fibrinógeno, tiempo de
protrombina y recuento de plaquetas) para determinar la probabilidad previa a
la prueba de CID manifiesta. 7Las causas más comunes de CID son infección,
cáncer, trauma o complicaciones del embarazo. Por lo tanto, la evaluación de
CID debe incluir una búsqueda del desencadenante subyacente para tratar la CID
de manera efectiva. En esta paciente, la marcada elevación en el nivel de
dímero D , la presencia de trombocitopenia y el tiempo de protrombina
prolongado son consistentes con un diagnóstico de CID, aunque no se apreció
fácilmente un desencadenante subyacente.
HIPERTENSIÓN MALIGNA
La hipertensión maligna se caracteriza por
hipertensión severa con daño de órgano terminal, que puede conducir a trombosis
microvascular y MAT como resultado de esclerosis severa y necrosis fibrinoide
de la vasculatura renal. 8 El pilar del tratamiento es la terapia
antihipertensiva. En este paciente, la hipertensión se desarrolló solo después
del inicio de MAHA, un patrón que no es consistente con un diagnóstico de
hipertensión maligna.
MAT INDUCIDA POR FÁRMACOS
Se ha informado que varias drogas, incluida la terapia
inmunosupresora, los medicamentos antineoplásicos y la cocaína, causan MAT. 9
La MAT inducida por fármacos puede estar mediada inmunológicamente por
anticuerpos con especificidad contra las células endoteliales u otras células
inflamatorias, o puede surgir como resultado de un efecto tóxico de un fármaco
sobre las células endoteliales. El tratamiento primario es el cese del agente
agresor. Este paciente no estaba tomando ningún medicamento asociado con MAT,
lo que hace que la MAT inducida por fármacos sea poco probable.
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO CATASTRÓFICO
El síndrome antifosfolípido (APS) es una enfermedad
autoinmune en la que los autoanticuerpos contra la β 2 -glucoproteína I
conducen a complicaciones trombóticas u obstétricas. El SAF catastrófico (CAPS)
es un fenotipo grave de SAF que se caracteriza por la aparición de múltiples
eventos trombóticos, con daño multiorgánico, trombosis microvascular y, en
muchos casos, MAT. Se cree que los trastornos del complemento que surgen de las
mutaciones del complemento de la línea germinal subyacen a la progresión de APS
a CAPS. 10 El tratamiento de los CAPS consiste en anticoagulación,
glucocorticoides, plasmaféresis y, en algunos casos, inhibición del
complemento. 11 En este paciente, las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos
(es decir, anticoagulante lúpico y anticuerpos contra cardiolipina y β
2-glucoproteína I) fueron negativos, hallazgos que descartan SAF.
CRISIS RENAL ESCLERODÉRMICA.
La esclerosis sistémica, también conocida como
esclerodermia, es una enfermedad autoinmune caracterizada por fibrosis
progresiva de la piel y otros órganos. En pacientes con esclerosis sistémica
cutánea difusa, la fibrosis puede afectar la vasculatura renal, lo que puede
conducir a una crisis renal de esclerodermia con injuria renal aguda (AKI),
hipertensión de inicio rápido y MAT. 12La capilaroscopia digital del lecho
ungueal, que evalúa el daño microvascular, puede identificar a los pacientes
que están en riesgo de crisis renal por esclerodermia y otros compromisos microvasculares
sistémicos. La crisis renal por esclerodermia se asocia con el uso de
glucocorticoides y anticuerpos contra la ARN polimerasa III. La
glomerulonefritis no es un rasgo característico y el sedimento urinario suele
ser insípido. El tratamiento antihipertensivo es el pilar de la terapia. Este
paciente presentaba esclerosis sistémica cutánea asociada a anticuerpos
anti-ARN polimerasa III, así como hipertensión arterial e insuficiencia renal,
hallazgos que sugieren crisis renal esclerodérmica. Sin embargo, la
hipertensión se desarrolló solo después de su presentación inicial con MAT, y
se observaron cilindros de color marrón fangoso en el sedimento urinario, un
hallazgo que sugiere necrosis tubular aguda;
MAT ASOCIADA AL CÁNCER
La MAT asociada al cáncer es una afección devastadora
en la que el depósito de fibrina intravascular y la oclusión microvascular
surgen de las células tumorales en la microcirculación y conducen a MAHA. 13,14
Clásicamente, la MAT asociada con el cáncer ocurre en pacientes con adenocarcinomas,
particularmente de origen gástrico, pulmonar, mamario o prostático; la
infiltración de la médula ósea y la microembolia tumoral pulmonar son comunes,
y la mayoría de los pacientes afectados tienen evidencia de laboratorio de CID.
Además de mostrar esquistocitos, el frotis de sangre periférica a menudo
muestra evidencia de leucoeritroblastosis con células mieloides desplazadas a
la izquierda, glóbulos rojos nucleados y células en forma de lágrima, hallazgos
que indican mieloptisis de la médula ósea por cáncer metastásico. La terapia
antineoplásica es el único tratamiento apropiado para la MAT asociada al
cáncer. La mortalidad asociada con esta condición es alta, acercándose al 50%
dentro de un mes después de la presentación con MAT. 1
Los resultados de las pruebas de laboratorio de esta
paciente sugirieron CID, y su historial de cáncer de mama sugiere la
posibilidad de MAT asociada con el cáncer. Una biopsia de médula ósea realizada
en el otro hospital resultó negativa para cáncer; sin embargo, la sensibilidad
de la biopsia de médula ósea para la detección de enfermedad metastásica es
solo de aproximadamente 50%. El frotis de sangre periférica del paciente mostró
células mieloides desplazadas a la izquierda, glóbulos rojos nucleados y
células en forma de lágrima, además de abundantes esquistocitos, hallazgos que
sugieren mieloptisis de la médula. Dada la constelación de MAT, CID, hallazgos
leucoeritroblásticos en un frotis de sangre periférica y antecedentes de cáncer
de mama, sospecho que tenía MAT asociada a cáncer de mama. Una nueva biopsia de
médula ósea probablemente confirmaría el diagnóstico de enfermedad metastásica.
Otras dos características del caso de este paciente
que no están relacionadas con la MAT merecen discusión. Uno es el nivel de
ferritina en la sangre marcadamente elevado, que sospecho que fue causado por
cáncer metastásico. 15 La otra característica es la proteinuria, que
probablemente se debió a una nefrosis por cáncer de mama. 16
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA ASOCIADA A CÁNCER POR
CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO EN LA MÉDULA ÓSEA.
La tomografía por emisión de positrones-TC de cuerpo
entero ( Figura 2 ), realizada después de la administración de 18
F-fluorodesoxiglucosa (FDG), reveló una captación heterogénea difusa de FDG en
la médula ósea. La TC de cuerpo entero realizada simultáneamente no reveló
lesiones óseas líticas o blásticas sospechosas que se correlacionaran con el
patrón de captación de FDG. No hubo sitios de captación anormal
extraesquelética sospechosa.
Figura 2. Estudios de imagen
Una imagen de proyección de máxima intensidad
anteroposterior de la tomografía por emisión de positrones-TC con 18
F-fluorodesoxiglucosa (FDG) muestra una captación de FDG anormalmente
aumentada, heterogénea y difusa en el esqueleto axial y apendicular (Panel A,
flechas). Las imágenes sagitales del esqueleto muestran múltiples sitios
focales de captación anormal en la columna vertebral (Panel B, flechas), sin
lesiones óseas líticas o blásticas correlativas en la TC (Panel C). Las
imágenes axiales de la pelvis muestran múltiples sitios focales de captación
anormal en los huesos ilíacos y el sacro (Panel D, flechas), sin lesiones óseas
líticas o blásticas correlativas en la TC (Panel E). En general, este patrón de
captación de FDG se observa en pacientes con metástasis óseas o con procesos
linfoproliferativos o mieloproliferativos.
Un aumento difuso de la captación de FDG en la médula
ósea podría deberse a una reconversión de la médula ósea oa un cáncer. Un
patrón de captación homogéneo y uniforme sugeriría una médula ósea reactiva
debido a la inflamación asociada con el cáncer, la administración de factor
estimulante de colonias de granulocitos o anemia grave de larga duración. Este
paciente tenía un patrón heterogéneo difuso de captación, lo que sugería
metástasis óseas de tumor maligno o enfermedades linfoproliferativas o
mieloproliferativas como linfoma o leucemia. Dada su historia de cáncer de
mama, había una alta sospecha de cáncer de mama metastásico recurrente, y se
recomendó el muestreo de tejido de la médula ósea.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El examen de una muestra de biopsia central de médula
ósea ( Figura 3 ) reveló una celularidad del 80 al 90%, con la mayoría de los
elementos de la médula reemplazados por células no hematopoyéticas. Estas
células tenían núcleos irregulares agrandados, nucléolos prominentes y
citoplasma amplio y pálido y estaban dispuestas en láminas, pequeños nidos y
cordones. Ocupaban el 80% del espacio medular y eran compatibles con carcinoma
metastásico. La tinción con reticulina mostró un aumento de las fibras de
reticulina dentro de las células no hematopoyéticas y ningún aumento de las
fibras dentro de las áreas hematopoyéticas. En la tinción inmunohistoquímica,
las células atípicas grandes dieron positivo para MNF116 (citoqueratina), ER y
GATA3 y fueron negativas para CD45, E-cadherina y CDX2; estos hallazgos fueron
consistentes con carcinoma metastásico de origen mamario primario.
Figura 3. Muestras de biopsia central de médula ósea.
La tinción con hematoxilina y eosina muestra la
infiltración de células no hematopoyéticas atípicas (Panel A, delimitado por
líneas discontinuas). La tinción inmunohistoquímica muestra tinción membranosa
para MNF116 (citoqueratina) (Panel B, en marrón) y tinción nuclear para
receptor de estrógeno (Panel C, en marrón) en las células atípicas, hallazgos
que indican un carcinoma de origen mamario primario.
La citometría de flujo de las muestras de biopsia de
médula ósea mostró que menos del 1% de los blastos mieloides fueron positivos
para CD34, sin poblaciones anormales de células B o células T. El análisis
citogenético de la médula ósea reveló un cariotipo femenino normal.
En resumen, la médula ósea de la paciente era
hipercelular dada su edad, con afectación de un proceso mieloptísico. Los
hallazgos morfológicos e inmunofenotípicos generales son consistentes con
carcinoma de mama metastásico con afectación extensa de la médula ósea.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
CARCINOMA DE MAMA METASTÁSICO CON AFECTACIÓN EXTENSA
DE LA MÉDULA ÓSEA.
Discusión de nefrología
Se solicitó a la consulta de nefrología que
determinara si el paciente presentaba una crisis renal de esclerodermia
normotensiva y si debía realizarse una biopsia renal. En el otro hospital, la
MAT del paciente se atribuyó a una crisis renal de esclerodermia. Sus factores
de riesgo para la crisis renal de esclerodermia incluían esclerosis sistémica
cutánea difusa, exposición a glucocorticoides y positividad de anticuerpos de
ARN polimerasa III. Sin embargo, su esclerosis sistémica se había mantenido
estable durante más de 3 años sin tratamiento y había recibido terapia con
glucocorticoides durante solo 3 días. Además, el paciente inicialmente no tenía
injuria renal aguda (AKI), una característica esencial de la crisis renal de la
esclerodermia. La presión arterial nunca aumentó por encima de 150/60 mm Hg
durante los 50 días que pasó en el otro hospital. Aunque la presión arterial
estaba elevada al ingresar a este hospital, finalmente se controló fácilmente
con un medicamento antihipertensivo en 2 días. La crisis renal por
esclerodermia normotensiva es inusual; ocurre en menos del 10% de los casos de
crisis renal esclerodérmica y se acompaña de AKI. Finalmente, este paciente
tenía proteinuria en rango nefrótico, que no es una característica de la crisis
renal por esclerodermia.
AKI desarrollado durante la séptima semana de la
primera hospitalización de este paciente. El antecedente de anemia hemolítica
persistente, con supuesta inestabilidad hemodinámica en varias ocasiones, y la
presencia de cilindros de color marrón turbio apuntaban en conjunto a la
probabilidad de necrosis tubular aguda isquémica. No podemos descartar una
posible contribución de la nefropatía pigmentaria (por hemoglobina libre
urinaria) o, menos probable, de lesión renal por MAHA.
Una biopsia de riñón a menudo no está indicada en
pacientes con crisis renal de esclerodermia porque no hay hallazgos de
diagnóstico específicos. Incluso si se hubiera realizado una biopsia en esta
paciente, probablemente no habría cambiado el manejo general de su enfermedad.
El riesgo de un episodio de sangrado inducido por la biopsia fue sustancial
debido a su anemia severa, necrosis tubular aguda, trombocitopenia y hemólisis
activa, por lo que superó cualquier beneficio potencial.
La paciente no presentaba el síndrome nefrótico
completo, dado que su nivel de albúmina en sangre era normal y no presentaba
anasarca. Sin realizar una biopsia renal, solo podríamos especular sobre la
causa de la proteinuria en rango nefrótico. Sin embargo, en pacientes con una
gran carga de adenocarcinoma metastásico, la nefropatía membranosa
paraneoplásica puede causar proteinuria en rango nefrótico. 17
Discusión de Manejo
La terapia endocrina con un inhibidor de la cinasa 4 y
6 dependiente de ciclina es el tratamiento de primera línea recomendado para
pacientes con cáncer de mama metastásico con receptor hormonal positivo. Sin
embargo, si un paciente de este tipo tiene una "disfunción visceral"
clínicamente significativa, como TMA, la quimioterapia suele ser el tratamiento
preferido. 18
Los métodos tradicionales de manejo de MAHA, como la
plasmaféresis o la inmunosupresión, generalmente no son efectivos en el
contexto del cáncer, y el tratamiento del cáncer subyacente es el pilar del
manejo. 19,20 El paclitaxel se excreta principalmente a través del metabolismo
oxidativo y la excreción biliar y, por lo tanto, puede administrarse sin
modificación a pacientes que se someten a hemodiálisis. 21,22
En consecuencia, este paciente inició quimioterapia
con paclitaxel. Durante los días siguientes, continuó con mielosupresión,
fatiga y somnolencia. Después de hablar con el equipo de pacientes
hospitalizados, optó por no recibir más tratamiento y, en cambio, decidió
centrarse en la calidad de vida. Fue dada de alta a su hogar con servicios de
hospicio y murió un mes después, rodeada de su familia.
A pesar de los grandes avances en el campo de la
terapéutica del cáncer, el resultado de este caso fue similar al de un caso
informado hace casi 40 años en los registros de casos del Hospital General de
Massachusetts. 23 El manejo de la MAT asociada al cáncer sigue siendo un
problema importante.
DIAGNOSTICO FINAL
MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA ASOCIADA AL CÁNCER DE MAMA.
Traducido de: “A 71-Year-Old Woman with Refractory
Hemolytic Anemia”
Alfred I. Lee, M.D., Ph.D., Pedram Heidari, M.D.,
Andrew Z. Fenves, M.D., Aditya Bardia, M.D., M.P.H., and Robert Ta, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211370?query=featured_home
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2. Zheng XL, Vesely SK, Cataland SR,
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of thrombotic thrombocytopenic purpura.
J Thromb Haemost 2020;18:2486-95.
3. Bendapudi PK, Hurwitz S, Fry A, et al.
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