Buenas noches doctor, soy médico serums en la selva peruana- ejército tengo un caso que me gustaría que lo colocase en el grupo y así poder tener una ayuda.
Paciente varón de 19 años proveniente de Yurimaguas -
Perú con residencia en últimos meses (abril hasta julio) en Shucushyacu (sur de
San Martín), refiere que desde hace 6 meses presenta prurito que comenzó en las
piernas zona de muslo anterior que se extendió ambas piernas hasta la zona
dorsal de ambos pies, con evidencia de nódulos que posteriormente se hicieron
pústulas sin generar dolor. No se evidencia lesiones interdigitales, ni
lesiones en la zona periumbilical.
Con tratamiento para escabiosis desde la primera de
agosto con el uso de ivermectina en gotas 1 vez por semana (3 semanas),
permetrina tópica dos veces a la semana por 2 semanas, se evidencio poca
mejoría, y se optó por el uso de dicloxacilina 300 mg cada 12 horas por 1
semana, con el uso de benzoato de bencilo por 2 semanas diario en las noches.
Se evidencia leve mejoría, y se optó por el uso de permetrina por 2 semanas más
diaria.
Debido a que no se evidenció mejoría se decidió
referir a la especialidad de dermatología, la cual diagnostico escabiosis sobre
infectada y recibió tratamiento con permetrina semanal, ivermectina y
cefadroxilo. Asimismo, recibió ceftriaxona 1 gr c/ 24 horas por 3 días previo
al uso de cefadroxilo por 7 días. Se
siguió las medidas de higiene pertinentes con sumergir ropa y sábanas en agua a
una temperatura elevada. Posterior al uso del tratamiento por 3 semanas no se
evidenció mejoría, y lesiones nodulares- pustulosas aparecieron en ambos
miembros superiores causándole prurito. Actualmente persisten esas lesiones tipo
nodulares, pustulosas en su predominio de miembro inferior.
Dra Selene Montalvo Molero.
Lima. Perú.
Opinión: Existen lesiones máculo-pápulo-pustulares,
hipercómicas, algunas de las cuales presentan hiperqueratosis y otras
cicatrización hipopigmentada, en ambos miembros inferiores, de distribución simétrica.
Algunas lesiones podrían considerarse nodulares. El paciente ha recibido
tratamiento para escabiosis en varias oportunidades, así como de su probable
impetiginización, con antibióticos anti estafilocócicos, con escasa respuesta.
Dado el síntoma de presentación del paciente, que es
el prurito crónico, un diagnóstico a considerar es prurigo nodular. Y siempre que se sospeche prurigo nodular, hay
que descartar condiciones frecuentemente asociadas como son la dermatitis
atópica, la infección por VIH, hepatitis C (HCV), micobacterias, infestación
parasitaria o linfoma. Siempre hay que descartar enfermedad renal crónica,
enfermedad hepática, enfermedad tiroidea, como causa inicial del prurito en
estos pacientes. Y por lo tanto, hay que solicitar siempre una rutina de
laboratorio que incluya hemograma, hepatograma, función renal, función
tiroidea, investigación de VIH y HCV, examen parasitológico de heces en busca
de huevos y parásitos, así como radiografía de tórax. Una biopsia puede ser
diagnóstica en casos dudosos donde la clínica no sea concluyente.
Los diagnósticos diferenciales del prurigo nodular
suelen der las dermatosis perforantes adquiridas, sobre todo en diabéticos o
renales crónicos, el penfigoide ampolloso nodular, la sarna nodular, el liquen
plano hipertrófico (buscar estrías de Wickman en las lesiones),
queratoacantomas múltiples, y la epidermólisis ampollosa adquirida.
El tratamiento
del prurigo nodular se basa en el tratamiento de las causas de base si es que
se demuestran, y el control sintomático del prurito con medidas tópicas
(calamina, mentol, alcanfor, capsaicina, inhibidores de la calcineurina,
análogos de vitamina D), tratamiento de la xerosis con cremas o lociones
hidratantes, como sistémicas (antihistamínicos de primera o segunda generación.
Los corticoides, aun intraesionales pueden estar indicados. Se han usado
terapias sistémicas como inmunosupresores (talidomida, lenalidomida),
gabapentina, pregabalina, metotrexato, inhibidores de la IL4 (dupilumab)
etcétera.