El Dr. Daniel Vélez Sarmiento, de Cuenca Ecuador,
envía estas imágenes con el siguiente texto:
Buenos días doctor, con su permiso, me permito
compartirle el siguiente caso clínico
Varón de 40 años acude a consulta consultando lesiones
verrugosas y eritematosas descamativas distribuidas en extremidades superiores,
tronco, espalda y Región inguinal, de 4 años de evolución, sin causa aparente.
Paciente refiere prurito pero no dolor en el sitio de las lesiones. Se
exacerban cuando consume comida copiosa o ingesta de alcohol. No tiene antecedentes personales ni
familiares de importancia.
Paciente acude con una orden de exámenes que otro
medio le pidió anteriormente (adjunto)
Muy amable por su respuesta doc. Mi impresión
diagnóstica es de verrugas vulgares diseminadas vs rubéola del adulto
Olvidé decirle doc, pensaba también en psoriasis pero
por la distribución y características de las lesiones no termino de convencerme
Dr. Daniel Vélez Sarmiento.
Cuenca. Ecuador.
Opinión: Se trata de una dermopatía de curso crónico
caracterizado por placas elevadas, de distribución generalizada algunas con
predominio escamas y otras con franco eritema, de tamaño variado desde algunos
milímetros hasta varios centímetros (2 o 3), de diámetro, rodeadas de piel
sana.
Creo que frente a un cuadro caracterizado por placas
eritematoescamosas de distribución generalizada, el primer diagnóstico a
considerar es psoriasis en placas. Es importante examinar áreas no mostradas en
las imágenes como el cuero cabelludo, orejas, codos, rodillas, ombligo y uñas
que podrían a ayudar a tener un mayor convencimiento del diagnóstico en caso de
estar involucradas. La prueba del raspado metódico de Brocq sobre una placa con
aparición del “rocío sangrante” sobre la misma es una prueba semiológica que
apoya clínicamente el diagnóstico de psoriasis. Eventualmente la biopsia de una
lesión típica puede dar el diagnóstico.
Existen algunos diferenciales a considerar, entre
ellos el liquen simple crónico, la dermatitis atópica, queratoacantomas mútiple,
eccema numular, linfoma cutáneo de células T, tiña corporis… Respecto a este
último diagnóstico diferencial, me llama la atención un test de OHK descripto
como “positivo” pero sin mayores detalles sobre las formas halladas. Creo que
habría que hablar con la persona que realizó el informe y pedir más
precisiones, y eventualmente hacer un tratamiento de prueba con antifúngicos,
al menos en forma tópica de una lesión para ver el comportamiento y la
evolución de la misma. Si la respuesta es positiva lógicamente habría que
interpretar al cuadro como tiña corporis, aunque el aspecto de este paciente no
se condice con tal diagnóstico.
Respecto a las serologías realizadas, llama la
atención la positividad de pruebas de IgM positivas para CMV, HSV1, HSV2,
Rubeola, toxoplasmosis, las cuales no se condicen ninguna de estas entidades con
la clínica del paciente, por lo que habría que confirmar las pruebas por
laboratorio y eventualmente, si existen motivos clínicos, confirmar con pruebas
de investigación ácidos nucleicos séricos, mucho más específicas. Pero aun así
no parece ninguna de estas entidades, explicar el cuadro dermatológico del
paciente que por otro lado tiene 4 años de evolución. Por eso hay que tener
especial cuidado en los estudios que se solicitan en forma genérica, o en forma
de “tiro de escopeta”, ya que después la interpretación de los mismos es muy
difícil. Es muy probable que esos resultados sean falsos positivos, dado que la
predictibilidad de los mismos, es decir, el valor predictivo positivo, ante una
condición clínica de baja probabilidad de pretest es baja.
Una consideración diferente debe hacerse con dos
puntos alterados en el laboratorio, el primero es la poliglobulia, y el segundo
es la elevación de la FAL. En cuanto a la primera, presenta un hematocrito de
66%, una Hb de 19,6, con conservación de la serie blanca y plaquetaria,
por lo que no parece tratarse, de un síndrome mieloprolferativo. Lo primero que
investigaría es causas secundarias de poliglobulia, como saber por ejemplo si
vive en la altura. Este paciente probablemente viva en Cuenca, de donde es su
médico. Cuenca es una ciudad de Ecuador situada a 2550 mts/snm, lo que podría
explicar el hallazgo. Por supuesto saber si es fumador, si padece alguna
condición cardiovascular o respiratoria capaces de producir eritrocitosis,
causas de hemoconcentración (como por ej deshidratación, uso de diuréticos,
vómitos), causas renales, tumores etcétera. El dosaje de eritropoyetina sérica
puede ayudar a discriminar entre policitemias primarias o secundarias. Respecto
a la FAL, discretamente elevada, un dosaje de gamaglutamil transpeptidasa y/o
FAL ósea puede ayudar a discriminar entre causas hepáticas u óseas de la misma,
para seguir estudiando con estudios más específicos (imágenes hepáticas u
óseas), de acuerdo a estos resultados.
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