Las anomalías en la reproducción femenina y masculina incluyen la alteración de la función endocrina de los órganos terminales, como los ovarios y los testículos, pero también pueden abarcar la función anormal de las glándulas pituitaria, suprarrenal y tiroides. Las causas pueden ser genéticas o congénitas o adquiridas a partir de tumores o enfermedades infiltrativas o infecciosas. La comprensión de estos trastornos requiere el conocimiento de cierta fisiología básica. Aquí consideramos enfermedades comunes que podrían surgir en el examen de la junta.
ENDOCRINOLOGÍA REPRODUCTIVA FEMENINA
El funcionamiento normal del ciclo menstrual requiere
una cuidadosa coordinación entre el hipotálamo, la glándula pituitaria y los
ovarios. El hipotálamo libera la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de
manera pulsátil. La frecuencia de los pulsos de GnRH varía a lo largo del ciclo
menstrual para promover el desarrollo folicular y la ovulación. La GnRH
estimula la glándula pituitaria para que libere la hormona estimulante del
folículo (FSH) y la hormona luteinizante (LH). La FSH y la LH estimulan los
ovarios para el desarrollo folicular con la subsiguiente producción de
estrógeno, progesterona, inhibina A e inhibina B.
La duración normal del ciclo menstrual es de 25 a 35
días. Es probable que los ciclos menstruales <25 días o >35 días sean
anovulatorios. La fase folicular puede variar en duración de un ciclo a otro;
la fase lútea suele ser constante entre los 12 y los 14 días. Los trastornos
menstruales pueden ocurrir como resultado de un defecto en el hipotálamo, la
glándula pituitaria o el ovario. Aquí revisamos la evaluación y las etiologías
de la amenorrea con especial énfasis en la amenorrea hipotalámica (AH) y el
síndrome de ovario poliquístico (SOP).
AMENORREA
La amenorrea primaria se define como la ausencia de
menstruación a los 16 años y la amenorrea secundaria se define como la ausencia
de menstruación durante un período de 3 meses. Las consideraciones
fisiopatológicas son las mismas tanto para la amenorrea primaria como para la
secundaria, pero las anomalías uterinas y del tracto de salida son mucho más
comunes en pacientes con amenorrea primaria.
La causa más común de amenorrea es el embarazo, y este
diagnóstico siempre debe descartarse. Las otras dos categorías principales a
considerar son los trastornos de la ovulación y los trastornos estructurales
del útero o del tracto de salida. Los trastornos ovulatorios son causados por
una producción deficiente de hormonas en el hipotálamo y/o la glándula pituitaria
o el ovario.
TRASTORNOS DEL HIPOTALÁMICO Y DE LA GLÁNDULA
PITUITARIA
En los trastornos del ciclo menstrual causados por
defectos hipotalámicos y/o hipofisarios, el estradiol es bajo y la FSH y la LH
son bajas o normales (hipogonadismo hipogonadotrópico). Hay muchas etiologías
para el hipogonadismo hipogonadotrópico, la más común de las cuales es la AH
funcional, que es debida a un estrés en el sistema, ya sea físico o
psicológico, o por un desequilibrio energético en el que el gasto de energía
excede la generación de energía. Este desequilibrio energético se puede
observar en mujeres con trastornos de la alimentación, pérdida de peso o que
realizan ejercicio excesivo. La leptina parece ser la hormona que le indica al
cerebro que hay reservas de grasa adecuadas y un balance de energía adecuado
para la reproducción. Este importante papel de la leptina se delineó en un
estudio en el que se administraron dosis fisiológicas de leptina a mujeres con
AH con crecimiento folicular ya aquellas que estaban ovulando. La recuperación
de la función menstrual en mujeres con AH depende de la etiología, siendo el
estrés y la pérdida de peso los de mejor pronóstico.
Otras etiologías comunes para el hipogonadismo
hipogonadotrópico incluyen hiperprolactinemia y enfermedad tiroidea
(hipotiroidismo o hipertiroidismo). Otras etiologías menos comunes incluyen
síndrome de Sheehan, hipofisitis linfocítica, tumores hipotalámicos o
hipofisarios, enfermedades infiltrativas (hemocromatosis, sarcoidosis,
tuberculosis) y trastornos genéticos como hipogonadismo hipogonadotrópico
idiopático/síndrome de Kallmann.
DISFUNCIÓN OVÁRICA (INSUFICIENCIA OVÁRICA PRIMARIA
ESPONTÁNEA/INSUFICIENCIA OVÁRICA PREMATURA)
En los trastornos del ciclo menstrual causados por
disfunción ovárica (hipogonadismo hipergonadotrópico), el estradiol es bajo y la
FSH y la LH están elevadas. La insuficiencia ovárica primaria (IOP), se define
como una mujer <40 años de edad con amenorrea y FSH elevada. La FSH siempre
debe repetirse en la fase folicular para confirmar el diagnóstico. Las
etiologías de la IOP incluyen el síndrome de Turner, deleciones/translocaciones
del cromosoma X, premutaciones del cromosoma X frágil, enfermedad autoinmune,
quimioterapia o radioterapia en el área pélvica. En pacientes con IOP, las
pruebas de diagnóstico deben incluir un cariotipo, especialmente en mujeres
<35 años de edad. Muchas mujeres con síndrome de Turner muestran mosaicismo
y es posible que no tengan todas las características del síndrome de Turner en
el examen físico y, por lo tanto, solo pueden diagnosticarse mediante pruebas
de cariotipo. Los portadores de premutación X frágil tienen un mayor riesgo de
IOP; por lo tanto, la detección es importante porque las mujeres con IOP pueden
ovular y concebir de manera intermitente. Los anticuerpos antiováricos no
tienen utilidad debido a su baja especificidad y la biopsia de ovario no es
útil en la mayoría de los casos.
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
El síndrome de ovario poliquístico es una causa común
de amenorrea y de menstruaciones irregulares. Es un trastorno complicado
caracterizado por una mayor producción de andrógenos ováricos, pulsatilidad
alterada de GnRH y resistencia a la insulina. En 1990, una conferencia de los
Institutos Nacionales de Salud (NIH) definió el SOP como un trastorno
caracterizado por oligomenorrea y evidencia bioquímica o clínica de
hiperandrogenismo en ausencia de otros trastornos conocidos como enfermedad
tiroidea, hiperprolactinemia e hiperplasia suprarrenal congénita. Usando estos
criterios, los estudios han mostrado una prevalencia de SOP del 4% al 7% en
mujeres en edad reproductiva. De hecho, el SOP puede ser la endocrinopatía más
común en mujeres jóvenes y es la causa más común de infertilidad femenina. En
2003, la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva y la Sociedad Europea
de Embriología y Reproducción Humana revisaron la definición de SOP (tabla
49.1).
Tabla 49.1 Criterios de Rotterdam para el diagnóstico
de SOP.
Los nuevos criterios de Rotterdam establecían que el
síndrome de ovario poliquístico estaba presente si dos de los siguientes tres
criterios estaban presentes en ausencia de otros trastornos conocidos: (1)
oligoovulación o anovulación; (2) evidencia clínica y/o bioquímica de
hiperandrogenismo; y (3) morfología de ovario poliquístico (MOPQ). Se definió
MOPQ cuando al menos un ovario tiene un volumen de al menos 10 cm3 o tiene 12 o
más folículos, de 2 a 9 mm de diámetro.
Las principales manifestaciones clínicas del SOP son
la oligoovulación o la anovulación, el hiperandrogenismo, la infertilidad y la
resistencia a la insulina. La oligoovulación y la anovulación pueden provocar
infertilidad, así como hiperplasia endometrial y un mayor riesgo de cáncer de
endometrio. El hiperandrogenismo puede presentarse como hirsutismo, acné y/o
alopecia. Una de las características clínicamente más preocupantes del SOP es
la resistencia a la insulina que puede estar presente. La prevalencia no es
trivial, con hasta un 31% a un 35% con intolerancia a la glucosa y un 7,5% a un
10% con diabetes tipo 2 según lo definido por la prueba de tolerancia oral a la
glucosa. Debido a que se ha demostrado resistencia a la insulina en mujeres
delgadas y obesas con SOP, parece haber una resistencia intrínseca a la
insulina que está presente en este trastorno. Los estudios terapéuticos en
mujeres con SOP han demostrado que las reducciones en la resistencia a la
insulina con pérdida de peso, metformina y tiazolidinedionas dan como resultado
una disminución en los niveles séricos de andrógenos y/o niveles séricos de LH.
De hecho, los pacientes tratados con metformina o tiazolidinedionas no solo
mejoraron la sensibilidad a la insulina, los niveles de andrógenos y los
niveles de LH, sino que también mejoraron las tasas de ovulación. Estos datos
sugieren fuertemente que la resistencia a la insulina subyacente del SOP es
responsable de la oligomenorrea y el hiperandrogenismo observados en este
trastorno.
Estudios más recientes han sugerido que la resistencia
a la insulina observada en mujeres con SOP confiere un mayor riesgo de enfermedad
del hígado graso, síndrome metabólico y apnea del sueño.
TRASTORNOS UTERINOS/DE LAS VÍAS DE SALIDA
Los trastornos uterinos/del tracto de salida se
caracterizan por niveles normales de estradiol, FSH y LH. Muchos de estos
trastornos se presentan como amenorrea primaria en la adolescencia. Las
etiologías incluyen cuello uterino ausente, himen imperforado y síndrome de
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (ausencia de vagina y/o útero). El síndrome de
insensibilidad a los andrógenos también puede presentarse con amenorrea; este
síndrome se diagnostica con un cariotipo. En adultos, la amenorrea causada por
el síndrome de Asherman puede ocurrir después de la instrumentación o
infecciones del útero.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON AMENORREA
HISTORIA
Debido a las muchas etiologías posibles descritas
anteriormente, se debe obtener una historia detallada de las pacientes que
presentan amenorrea. Los puntos históricos importantes incluyen las relaciones
sexuales sin protección para evaluar la posibilidad de embarazo. Una historia
de dolores de cabeza o síntomas neurológicos, galactorrea, ejercicio o dieta
excesivos pueden indicar una etiología hipotalámica o hipofisaria. Debido a que
la enfermedad de la tiroides es tan común en las mujeres, se debe discutir con
la paciente una revisión cuidadosa de los signos y síntomas de hipotiroidismo e
hipertiroidismo. Los sofocos, los sudores nocturnos y el insomnio pueden hacer
que la IOP sea un diagnóstico probable. Los síntomas clásicos de obstrucción
del tracto de salida o anomalías uterinas incluyen dolor menstrual cíclico o
síntomas premenstruales sin menstruación.
EXAMEN FÍSICO
Los hallazgos importantes del examen físico comienzan
con la apariencia general de la paciente, especialmente las mujeres jóvenes con
amenorrea primaria. Evalúe a estos pacientes en busca de cualquier evidencia
del síndrome de Turner y observe el
volumen de desarrollo mamario. El examen de la piel también es extremadamente
importante. Por ejemplo, el hirsutismo, el acné y la calvicie de patrón masculino
pueden indicar que el síndrome de ovario poliquístico es la etiología de la
anomalía menstrual. El vitiligo puede indicar una enfermedad autoinmune y
aumentar la probabilidad de IOP. Otros aspectos del examen que deben evaluarse
cuidadosamente incluyen el examen de la tiroides, la presencia de galactorrea,
el examen neurológico con un enfoque especial en el examen del campo visual y
el examen pélvico para evaluar los genitales externos, así como el útero y los
ovarios.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO Y PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
Toda paciente con amenorrea debe someterse a pruebas
de gonadotropina coriónica humana (hCG), prolactina, hormona estimulante de la
tiroides (TSH) y FSH para descartar embarazo, hiperprolactinemia, enfermedad
tiroidea y POI, respectivamente. FSH es el mejor marcador individual de la
reserva ovárica; La LH y el estradiol no son necesarios en la evaluación
inicial (Cuadro 49.1).
RECUADRO 49.1 Evaluación de la amenorrea por
laboratorio.
Si hay signos o síntomas de hiperandrogenismo y se sospecha
SOP, se debe realizar un análisis de testosterona total y
dehidroepiandrosterona (DHEAS) para descartar una neoplasia ovárica o
suprarrenal. Los niveles que aumentan la sospecha de malignidad incluyen
testosterona >200 ng/dl y DHEAS >800 μg/dl.
A menudo, todos los resultados de las pruebas de
laboratorio son normales y la etiología subyacente de la amenorrea no está
clara. En estos casos, es útil una prueba de provocación con progesterona. Si
no hay sangrado por deprivación, esto indica un estado de estrógeno bajo y
posiblemente una etiología hipotalámica o hipofisaria para la amenorrea. Si hay
una hemorragia por deprivación, esto indica una producción adecuada de
estrógenos y SOP como posible diagnóstico.
A menudo surge la pregunta de si una mujer con AH
necesita una resonancia magnética de la hipófisis. La mayoría de las mujeres
diagnosticadas con AH no requieren imágenes cerebrales. Las excepciones
incluyen pacientes con prolactina elevada (incluso si es una elevación leve),
dolores de cabeza o síntomas neurológicos, o amenorrea primaria causada por
hipogonadismo hipogonadotrópico o si no se puede obtener una etiología
subyacente para la AH.
Para pacientes con amenorrea causada por un estado
bajo de estrógeno (fuentes hipotalámicas y pituitarias, así como IOP), se puede
considerar la prueba de densidad mineral ósea para evaluar la pérdida ósea
causada por la deficiencia de estrógeno si la amenorrea ha estado presente
durante más de 6 meses.
TRATAMIENTO
AMENORREA HIPOTALAMICA
El tratamiento incluye cambiar el desequilibrio
energético aumentando el peso o disminuyendo el ejercicio. Las píldoras
anticonceptivas orales (ACO) y los suplementos de calcio y vitamina D también
son importantes para preservar la salud de los huesos. Si se desea fertilidad,
se administran gonadotropinas.
INSUFICIENCIA OVÁRICA PRIMARIA
Una de las principales preocupaciones de las mujeres
con IOP es la preservación de la salud ósea y, por lo tanto, se prescriben ACO
o terapia de reemplazo hormonal.
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
Las opciones de tratamiento para el SOP se enfocan en
el síntoma más problemático para el paciente. Si el síntoma más preocupante es
el hiperandrogenismo, el tratamiento prescrito con mayor frecuencia es un ACO,
a veces con el antiandrógeno espironolactona. Los ACO también son útiles para
brindar protección endometrial a las mujeres con anovulación. Para aquellas
mujeres con anovulación que no desean tomar ACO, el tratamiento con
progesterona cíclica es otra opción para promover la protección del endometrio.
Otras posibles opciones de tratamiento para el hiperandrogenismo y la
oligomenorrea incluyen la pérdida de peso y la metformina. Para la
infertilidad, el clomifeno es el tratamiento más recetado, a menudo junto con
metformina y pérdida de peso.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD