HIPOPUITARISMO
El hipopituitarismo se caracteriza por la disminución
de la secreción de una o más hormonas de la pituitaria anterior, que incluyen
GH, ACTH, TSH, FSH, LH y prolactina. Las deficiencias pueden ser parciales o
completas. El panhipopituitarismo se refiere a una deficiencia de todas las
hormonas pituitarias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una deficiencia de la hormona pituitaria puede
resultar de una enfermedad pituitaria intrínseca o de un trastorno en el tallo
pituitario o el hipotálamo que resulta en una deficiencia en la producción o
suministro de neuropéptidos hipotalámicos que estimulan la función pituitaria.
Las causas del hipopituitarismo adquirido son innumerables (cuadro 47.4), y las
más comunes se describen a continuación.
Cuadro. 47.4. Causas adquiridas de hipopituitarismo.
Las lesiones masivas en o cerca del hipotálamo o la
glándula pituitaria pueden causar hipopituitarismo parcial o completo. Con
mucho, las lesiones más comunes de este tipo son los adenomas hipofisarios, que
pueden ser funcionales o no funcionales. Una lesión de masa causa deficiencias
hormonales ya sea por compresión mecánica, por deterioro del flujo sanguíneo al
tejido pituitario adyacente o por interferencia con el suministro de factores
reguladores hipotalámicos a través del sistema portal hipotalámico-hipofisario
(Fig. 47.4). La escisión o reducción del tumor puede resultar en la
restauración de la función pituitaria, aunque si se ha destruido el tejido
pituitario, esto es poco probable y se requerirá terapia de reemplazo hormonal
de por vida.
Además de los tumores benignos que afectan la glándula
pituitaria, muchos tipos de cáncer, más comúnmente de mama y de pulmón, pueden
hacer metástasis en el hipotálamo o la pituitaria y causar hipopituitarismo.
Las metástasis tienden a ocurrir inicialmente en la hipófisis posterior,
causando diabetes insípida (DI).
Las causas iatrogénicas de deficiencia pituitaria
pueden surgir después de la cirugía pituitaria o después de la radioterapia.
Los pacientes posoperatorios deben someterse a una evaluación bioquímica para
detectar cambios en la función pituitaria. Los pacientes que se someten a
radiación pituitaria, ya sea por adenomas funcionales después de resecciones
incompletas o por tumores cerebrales, deben someterse a exámenes de detección a
intervalos regulares, ya que muchos eventualmente desarrollarán algún grado de
hipopituitarismo.
La apoplejía pituitaria es el infarto o hemorragia en
la glándula pituitaria, que causa un daño abrupto al tejido. Esto generalmente
ocurre en el contexto de un adenoma hipofisario no diagnosticado. Se presenta
clínicamente con la aparición repentina de dolor de cabeza intenso, pérdida del
campo visual y, a veces, parálisis de los nervios craneales (III, IV o VI). La
evaluación debe incluir una resonancia magnética y una evaluación neurológica
con pruebas formales de campo visual. El síndrome de Sheehan, que es necrosis
hipofisaria después de una hemorragia posparto, se caracteriza por
hipopituitarismo e incapacidad para amamantar y puede presentarse
inmediatamente o varios años después del parto.
Las causas menos comunes de hipopituitarismo incluyen
el síndrome de silla turca vacía, que resulta de un defecto diafragmático selar
congénito o adquirido a través del cual la aracnoides se hernia y agranda la
fosa pituitaria. La mayoría de los pacientes con una silla turca vacía
congénita tienen una función hipofisaria normal; aproximadamente el 15% tiene
hiperprolactinemia leve. Las lesiones cerebrales traumáticas pueden provocar
daño hipotalámico o hipofisario, ya sea inmediatamente o años después, y los
pacientes deben ser monitoreados por hipopituitarismo.
Enfermedades granulomatosas, incluida la sarcoidosis,
el granuloma de células gigantes, de
células gigantes, el granuloma eosinofílico y la granulomatosis de Wegener
pueden afectar el hipotálamo o la hipófisis y, por lo tanto, provocar
hipopituitarismo. La hipofisitis linfocítica, una infiltración difusa de la
hipófisis anterior, se presenta predominantemente en mujeres y suele
manifestarse por primera vez durante el embarazo o después del parto.
Recientemente, se ha identificado que se produce hipofisitis como resultado del
tratamiento con ipilimumab, un inhibidor del punto de control inmunitario que se
usa para tratar el melanoma maligno y otros tipos de cáncer. En la
hemocromatosis, el hierro infiltra la hipófisis y provoca una o más
deficiencias hormonales. Además, varios tipos de infecciones, como la
meningitis o un absceso, pueden afectar el hipotálamo o la hipófisis y causar
insuficiencia hipofisaria. Ciertas mutaciones genéticas, por ejemplo en PROP-1
y PIT-1, causan deficiencias combinadas de hormonas hipofisarias. Finalmente,
puede haber hipopituitarismo funcional: supresión reversible de la función
hipotalámica por estrés severo como inanición o enfermedad crítica.
PRESENTACIÓN CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS DEFICIENCIAS
HORMONALES HIPÓFISARIAS
La presentación clínica del hipopituitarismo depende
de la rapidez de su aparición y de qué hormonas hipofisarias son deficientes y
del grado de deficiencia. Las manifestaciones clínicas de las anomalías
endocrinas resultan de la disfunción de los órganos diana regulados por las
hormonas hipofisarias deficientes, y los síntomas son similares a los de la
insuficiencia primaria de órganos diana; por ejemplo, en el caso de deficiencia
de TSH la presentación clínica es similar a la del hipotiroidismo primario
causado por enfermedad tiroidea intrínseca. Dependiendo de la etiología del
hipopituitarismo, los pacientes también pueden presentar síntomas de efectos de
masa que incluyen dolores de cabeza y déficit del campo visual u otras
anomalías neurológicas.
Los adenomas hipofisarios y otros tumores que afectan
esta región suelen crecer lentamente, por lo que las deficiencias endocrinas y
los efectos de masa tienden a desarrollarse lentamente. Sin embargo, cuando los
síntomas tienen un inicio agudo o se exacerban abruptamente, se debe considerar
un evento como la apoplejía hipofisaria asociada con una rápida expansión de
tamaño e infarto de la glándula.
En general, el diagnóstico de hipopituitarismo no se
puede realizar mediante la medición de los niveles de hormonas hipofisarias en
el suero porque existen superposiciones sustanciales entre los rangos normales
y deficientes. En cambio, en la mayoría de los casos, los niveles séricos de
las hormonas producidas por los órganos diana (en respuesta a la estimulación
de la pituitaria) se utilizan para evaluar el estado de la función pituitaria.
Por ejemplo, la T4 se mide para evaluar la idoneidad de la producción de TSH.
Si las concentraciones de hormonas de órganos diana son equívocas, se pueden
realizar pruebas de estimulación posteriores para determinar la función
pituitaria. Los estudios dinámicos que son apropiados para evaluar cada eje de
órgano diana hipotálamo-hipófisis.
Una vez que se ha establecido el diagnóstico clínico y
bioquímico de hipopituitarismo, está indicado un estudio radiográfico para
determinar si hay una masa u otra anomalía. El estudio de imágenes más
informativo de la glándula pituitaria es una resonancia magnética mejorada con
gadolinio.
Los pacientes con panhipopituitarismo en terapias de
reemplazo estándar tienen una mayor prevalencia de obesidad, así como de
osteopenia y fracturas. Informan disminución de la calidad de vida en la
evaluación neuropsiquiátrica. Además, por razones que aún no se conocen bien,
la mortalidad cardiovascular aumenta en estos pacientes. La deficiencia de cada
hormona hipofisaria tiene una presentación, una estrategia de diagnóstico y un
manejo únicos, y estos se abordan posteriormente.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD