PROLACTINOMAS
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas más comunes de niveles altos de
prolactina, o hiperprolactinemia, en mujeres premenopáusicas son anomalías
menstruales (oligomenorrea o amenorrea) y anovulación. La galactorrea ocurre en
alrededor del 50% al 80% de las mujeres. En los hombres, la hiperprolactinemia
puede causar disminución de la libido, impotencia e infertilidad; la
galactorrea es menos común. Se cree que las anomalías reproductivas observadas
en ambos sexos son secundarias a un efecto supresor de la prolactina sobre la
secreción hipotalámica de GnRH, que inhibe la liberación de gonadotropina (LH y
FSH) y, en consecuencia, altera la gametogénesis y la esteroidogénesis gonadal.
La deficiencia prolongada de estrógenos y andrógenos también conduce a una
disminución de la densidad ósea. La presentación clínica de un prolactinoma
también puede incluir síntomas de efecto de masa, como dolor de cabeza y cortes
en el campo visual, especialmente en hombres, que generalmente presentan
tumores más grandes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERPROLACTINEMIA
Los prolactinomas no son la única causa de
hiperprolactinemia (cuadro 47.2).
Cuadro 47.2. Causas de hiperprolactinemia.
Como se indicó anteriormente, la secreción de
prolactina está bajo el control inhibidor tónico de la dopamina, y cualquier
proceso que interfiere con la secreción hipotalámica de dopamina o su envío a
la hipófisis puede provocar hiperprolactinemia. La estimulación de la
liberación de prolactina puede ocurrir en respuesta al estrés, el ejercicio, el
sueño, la estimulación de la pared torácica (a través de las vías neurales
aferentes), la TRH, la serotonina, el estrógeno y otras causas.
Hay estados fisiológicos de hiperprolactinemia, como
el embarazo y la lactancia. Durante el embarazo, el aumento de los niveles de
estrógeno estimula la prolactina, que puede aumentar entre 10 y 20 veces. El
estímulo de la succión mantiene altos los niveles de prolactina durante la lactancia.
También existen múltiples agentes farmacológicos que elevan la prolactina. La
mayoría de estos son antagonistas de la dopamina, como los agentes
antipsicóticos (risperidona, haloperidol) y metoclopramida. Además, existen
estados fisiopatológicos que resultan en hiperprolactinemia. La compresión del
tallo hipofisario secundaria a tumores o enfermedades infiltrantes interfiere
con la inhibición dopaminérgica de la prolactina. El hipotiroidismo primario da
como resultado una elevación de la TRH, que estimula tanto la TSH como la
prolactina (y en tales casos, el tratamiento del hipotiroidismo debe normalizar
la prolactina). La insuficiencia renal crónica puede causar hiperprolactinemia
secundaria a la disminución del aclaramiento de la hormona. Finalmente, los
prolactinomas son una de las principales causas de elevación de la prolactina;
en ocasiones, los adenomas cosecretan prolactina con otras hormonas de la
hipófisis anterior.
DIAGNÓSTICO
Un paciente que presenta síntomas de
hiperprolactinemia puede evaluarse con una medición aleatoria de prolactina
sérica. Si el nivel de prolactina está levemente elevado, se debe repetir la
medición, dados los diversos factores fisiológicos (enumerados anteriormente)
que pueden elevar transitoriamente la prolactina. Si el nivel permanece alto,
la evaluación adicional debe incluir un historial detallado del uso reciente de
medicamentos, una prueba de embarazo (si la paciente es mujer) y pruebas de
función tiroidea y renal. Si no se identifica una causa secundaria de hiperprolactinemia,
se debe evaluar al paciente para detectar la presencia de una masa hipofisaria
mediante resonancia magnética realzada con gadolinio.
Los adenomas hipofisarios se clasifican como
microadenomas si tienen un tamaño <10 mm y como macroadenomas si tienen un
tamaño ≥10 mm. En general, en el caso de los prolactinomas, la magnitud de la
elevación de la prolactina se correlaciona bien con las estimaciones
radiográficas del tamaño del tumor. Los macroadenomas generalmente se asocian
con niveles de prolactina >200 a 250 μg/L. Por lo tanto, una leve elevación
de la prolactina en presencia de un macroadenoma debe hacer sospechar que el
tumor no secreta prolactina, sino que causa hiperprolactinemia secundaria a la
compresión del tallo hipofisario. En tales casos, el tratamiento con agonistas
de la dopamina reducirá los niveles de prolactina pero no provocará una
disminución del tamaño del tumor (ver más adelante).
MANEJO
Las indicaciones para el tratamiento de un adenoma
secretor de prolactina dependen del tamaño del tumor, la presencia de
hipogonadismo, irregularidades menstruales, síntomas molestos como la
galactorrea y el deseo de fertilidad de la paciente.
La presencia de un macroadenoma es una indicación
absoluta para la terapia porque existe un potencial significativo de expansión
del tumor (Fig. 47.3).
Fig. 47.3 Algoritmo de tratamiento de la
hiperprolactinemia.
Los pacientes con macroadenomas que se extienden más
allá de la silla turca deben someterse a pruebas de campo visual y evaluación
de la función pituitaria anterior. Los objetivos del tratamiento son normalizar
los niveles de prolactina y lograr la remisión de los síntomas, reducir el
tamaño del tumor y prevenir la progresión de la enfermedad.
Por otro lado, la mayoría de los microadenomas no
aumentan de tamaño con el tiempo. Por lo tanto, estos pacientes requieren
tratamiento solo si desean fertilidad, tienen amenorrea, hipogonadismo o
galactorrea molesta, o si el adenoma aumenta de tamaño. Los pacientes con
microadenomas sin estas indicaciones de tratamiento pueden ser objeto de
seguimiento con mediciones periódicas de prolactina y MRI si los síntomas
clínicos progresan (v. fig. 47.3). Las mujeres también pueden ser tratadas de
manera segura con anticonceptivos orales o reemplazo de estrógeno/progesterona
para prevenir la pérdida ósea.
La primera línea de tratamiento para los tumores
secretores de prolactina es un agonista dopaminérgico, de los cuales dos están
aprobados para esta indicación en Estados Unidos: bromocriptina y cabergolina.
Ambos medicamentos reducen efectivamente los niveles de prolactina sérica,
restauran la función gonadal y reducen el tamaño del tumor. La cabergolina es
la opción preferida porque es más eficaz que la bromocriptina, por lo general
se tolera mejor y puede administrarse una o dos veces por semana en lugar de
diariamente. Tanto la bromocriptina como la cabergolina generalmente se inician
en dosis bajas y se ajustan hasta que se normalizan los niveles de prolactina.
Los efectos secundarios incluyen náuseas, dolor de cabeza y mareos. En las
mujeres que intentan concebir, el medicamento generalmente se suspende cuando
se logra el embarazo.
Los agonistas de la dopamina pueden no ser necesarios
indefinidamente. Después de 2 años de terapia, si los niveles de prolactina se
han normalizado y ha habido una reducción significativa del volumen del tumor
en las imágenes, es razonable disminuir y suspender la terapia con agonistas de
la dopamina mientras se controlan los niveles de prolactina.
Vale la pena señalar que los agonistas de la dopamina
derivados del cornezuelo del centeno, la pergolida y la cabergolina, se han
asociado con un mayor riesgo de insuficiencia de la válvula cardíaca en
pacientes tratados con estos medicamentos para la enfermedad de Parkinson. Sin
embargo, las dosis usadas para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson son
mucho más altas que las usadas para la hiperprolactinemia, y no hay evidencia
de que ocurra valvulopatía con las dosis acumulativas más bajas usadas para
esta indicación. Un posible mecanismo de la enfermedad valvular asociada con
estos fármacos es la activación del receptor de serotonina cardíaco subtipo
5-HT2B; Las valvulopatías asociadas con el síndrome carcinoide y la
fenfluramina también ocurren a través de este mecanismo.
Además de los agonistas de la dopamina, las opciones
de tratamiento para los prolactinomas incluyen cirugía y radiación externa. La
extirpación transesfenoidal de un prolactinoma está indicada cuando un
macroadenoma no responde al tratamiento médico o cuando el tumor crece a pesar
del tratamiento médico. Si queda una cantidad sustancial de tumor después de la
extirpación quirúrgica, en ocasiones puede ser necesaria la radiación externa.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD
