Un hombre de 60 años fue visto recientemente en el departamento de emergencias luego de una caída de una escalera. No hubo fractura de costilla ni contusión pulmonar, pero la RX reveló un nódulo de 1,8 por 1,4 cm en el lóbulo inferior izquierdo. Se obtuvo una tomografía computarizada de tórax, que confirmó la presencia del nódulo dentro del parénquima pulmonar. No se observaron otros nódulos y no se encontró agrandamiento anormal de los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos. El nódulo tiene márgenes bien definidos sin calcificación.
El paciente fumaba cigarrillos sólo brevemente en la
universidad. Creció en Arkansas (zona endémica de hongos), hasta los 15 años y luego se mudó a Nueva
Inglaterra. Trabaja como administrador de la universidad.
¿Cuál de los siguientes recomendaría como el siguiente
paso en su evaluación?
A. Obtener una
tomografía por emisión de positrones (PET/TC).
B. Ordenar una
punción aspiración transtorácica con aguja.
C. Pedir a un
neumólogo que realice una broncoscopia.
D. Revisar las
RX anteriores para comparar.
E. Solicitar
resonancia magnética de tórax.
Respuesta correcta: D
Explicación
Se descubre por casualidad que este hombre de 60 años
tiene un nódulo pulmonar solitario asintomático en la RX. Nuestra tarea es
determinar si el nódulo es benigno o maligno. Las características que favorecen
la benignidad son sus márgenes definidos y la falta de antecedentes
significativos de tabaquismo del paciente. Su residencia anterior en Arkansas
plantea la posibilidad de un nódulo pulmonar relacionado con una infección
fúngica endémica, específicamente un histoplasmoma. Las características que aumentan
la posibilidad de malignidad son su edad (el cáncer de pulmón es poco común
antes de los 40 años, pero su incidencia aumenta con la edad) y el tamaño
relativamente grande (diámetro mayor > 1 cm) del nódulo. Un nódulo pulmonar
completamente calcificado o un nódulo con un patrón característico de
calcificación (p. ej., lesión en “ojo de buey” con calcificación central densa,
como en los granulomas, o calcificaciones en “bola de palomitas de maíz”, como
en los hamartomas) confirmaría un diagnóstico benigno, pero su nódulo no está
calcificado.
La decisión con respecto a un estudio adicional debe
ser fácil. Si está disponible, hay que obtener imágenes de tórax anteriores
para comparar. Esta búsqueda de radiografías antiguas puede requerir mucho
trabajo o mucho tiempo, pero es rentable y segura. Un nódulo como este que
puede demostrar que no ha crecido durante un período de 2 años o más, es
benigno; y por lo tanto, no será necesaria ninguna evaluación adicional. Las
raras excepciones a esta regla de que la falta de crecimiento durante 2 años
indica lesiones benignas pueden ser adenocarcinomas de crecimiento muy lento
del tipo de células broncoalveolares, pero su aspecto radiográfico no es la
descrita aquí. Tienden a ser menos uniformemente densos y menos bien
delimitados; pueden tener un patrón de vidrio esmerilado, broncogramas aéreos
dentro de sus márgenes o consolidación focal persistente. En la figura 1 se
muestra un ejemplo de un cáncer de células broncoalveolares indolente
(adenocarcinoma in situ o adenocarcinoma mínimamente invasivo).
Figura 1. Adenocarcinoma broncoalveolar.
Si no se dispone de imágenes de tórax antiguas para la
comparación, un próximo paso apropiado sería una tomografía por emisión de
positrones combinada con una tomografía computarizada de tórax (exploración
PET/TC) (respuesta A). Una exploración PET/TC negativa en este paciente
(captación de glucosa en el nódulo no mayor que en el tejido pulmonar normal
circundante) indicaría con un 95 % de certeza que el nódulo es benigno
(nuevamente, las excepciones a esta regla, dando a la prueba una tasa de
resultados falso - negativa de aproximadamente el 5%, son predominantemente
adenocarcinomas de tipo broncoalveolar).
Un aspirado transtorácico con aguja (respuesta B) es
tentador en un esfuerzo por establecer un diagnóstico definitivo sin cirugía, y
en algunos centros con experiencia especial este procedimiento se intentaría de
manera rutinaria. Sin embargo, en la mayoría de las instituciones, la tasa de
falsos negativos para los aspirados con aguja informados como "no
diagnósticos, sin células malignas vistas" es inaceptablemente alta, del
orden del 20%. El procedimiento conlleva un riesgo de neumotórax iatrogénico
del 7% al 10%. La precisión de la broncoscopia de fibra óptica (respuesta C) en
la evaluación de los nódulos pulmonares periféricos es incluso menor que la de
los aspirados transtorácicos con aguja. Las etiologías benignas específicas
(como el histoplasmoma) rara vez se establecen (<5 %) y el riesgo de
resultados falsos negativos (no se identifican células malignas en un paciente
con un nódulo pulmonar maligno) es alto (muy superior al 20 %). Las técnicas
broncoscópicas diseñadas para mejorar el rendimiento del muestreo de lesiones
pulmonares periféricas (broncoscopia de navegación electromagnética combinada
con reconstrucciones tridimensionales del pulmón a partir de imágenes de
tomografía computarizada del tórax) están comenzando a introducirse en algunos
centros. La resonancia magnética torácica (respuesta E) no tiene ningún papel
en la evaluación de nódulos pulmonares o anomalías pulmonares parenquimatosas en
general.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD
