Doctor buenas tardes, si fuera fan amable de
orientarme con el siguiente caso clínico, de antemano muchas gracias
Femenina de 39 años de edad sin antecedentes de
enfermedad ni alergias. acude por consultar cuadro de hace aproximadamente 3
horas de evolución caracterizado por inflamación labial sin causa aparente.
Signos vitales TA:110/70
Fc:64x min
Spo2: 96%
T: 36.7°C
Al examen físico sin evidencia de asimetrías,
movimientos musculares conservados.
Se le coloca 500mg de hidrocortisona iv.
Le indiqué antihistamínicos orales
Y conducta expectante
Dr. Daniel Vélez Sarmiento.
Cuenca. Ecuador.
Opinión: Sería bueno tener una fotografía previa de la paciente. Aun así, asumimos que existe hinchazón de ambos labios de pocas horas de evolución. La primera consideración diagnóstica es angioedema. En este caso hablaríamos de angioedema aislado, ya que no se acompaña de urticaria. Existen dos tipos de ANGIOEDEMA, UNO MEDIADO POR MASTOCITOS, llamado también histaminérgico, que se produce en minutos después de la ingestión de algunos alimentos, o después de picaduras de insectos, o de cualquier reacción alérgica. Suele, aunque no siempre e ir acompañado de otras manifestaciones como urticaria, sofocos, prurito generalizado, broncoespasmo, opresión en la garganta y/o hipotensión. Se resuelve en 24 a 48 horas. El segundo tipo es el ANGIOEDEMA MEDIADO POR BRADICININA, el cual es más lento en su inicio ya que tarda entre 24 a 36 horas, por lo que a veces el desencadenante no es tan evidente como en el angioedema histaminérgico, y se resuelve en dos a cuatro días. Ejemplos de este último tipo de angioedema es el mediado por IECA, donde la hinchazón puede aparecer una semana después de comenzar a tomar el medicamento, o a veces después de años de usarlo. También puede verse en deficiencias del inhibidor del C1 del complemento o en enfermedades linfoproliferativas. Cuando existen antecedentes familiares de angioedema hay que considerar también el angioedema hereditario.
En cuanto al manejo del angioedema, la historia
clínica es la piedra angular tanto del diagnóstico como del tratamiento del
mismo. El interrogatorio debe ser dirigido a los alimentos consumidos,
exposiciones inusuales como por ejemplo picaduras de insectos, actividades
realizadas etcétera, dentro de las 24 horas previas a la aparición de los
síntomas. Medicamentos como AINES, aspirina, IECA, medicamentos nuevos, estrógenos,
ya que estos últimos pueden aumentar la frecuencia de los ataques, por ejemplo
en angioedema hereditario. Interrogar al paciente sobre casos periódicos en la
familia. Interrogar sobre dolor
abdominal que se puede ver en angioedema intestinal, clásicamente en deficiencias
del inhibidor de C1. Por supuesto el examen físico debe ser completo en la
búsqueda de otras manifestaciones asociadas como urticaria, edema dentro de la
boca, lengua úvula, laringe. El control de la TA y de la frecuencia cardíaca
son importantes en la detección de anafilaxia, a veces asociada a
angioedema. Desde el punto de vista del
laboratorio, es de buena práctica solicitar un examen básico que incluya
hemograma, hepatograma, PCR y eritrosedimentación, ya que estos últimos dos
parámetros muy elevados, pueden poner sobre la pista de alguna condición seria de
base. Un nivel bajo de C4 del complemento obliga a descartar una deficiencia
del inhibidor de C1.
Los diagnósticos diferenciales que se podrían plantear
en este caso de edema localizado a labios, es algún tipo de dermatitis de
contacto local (interrogar sobre el uso de cosméticos, lápiz labial, contacto
con plantas etcétera). Las celulitis y erisipelas tienen un componente
inflamatorio mucho mayor del que se aprecia en esta paciente y además, duelen,
y suelen resolverse con descamación de la piel. Cuando el angioedema es
recurrente hay que descartar el síndrome de Melkersson-Rosenthal o queilitis granulomatosa
de Miescher
En cuanto al manejo del angioedema hay que asegurarse
en principio que no exista compromiso de la vía aérea, o signos de anafilaxia,
compromiso de la lengua, la úvula, paladar blando, laringe… Hay que tener en
cuenta que el angioedema inicialmente de labios, puede diseminarse a la laringe
y producir obstrucción de la vía aérea superior. Cuando se asocia a anafilaxia
la epinefrina intramuscular y líquidos parenterales deben ser administrados
rápidamente, ya que los antihistamínicos y los corticoides no son suficientes
en tales casos. De lo contrario se puede usar antihistamínicos H1 (cetirizina
20 mg/12 horas), corticoides (or ejemplo prednisona 20 a 40 mg vía oral por día).
Por supuesto si se sospecha angioedema por IECA, hay que interrumpirlos.