Hola colegas
Necesito
discutir un caso que no tiene estudios todavía
Paciente
femenina de 49 años con app de varicela, amigdalitis crónica, dengue.
Dos abortos, infertilidad, ciclos irregulares, trastornos siquiatricos neuróticos, síntomas de intolerancia a lácteos dispepsia flatulencias y regurgitacion . Lesiones psoriáticas y micoticas de múltiples etiologías síntomas subjetivos de síndrome metabólico palpitaciones. Dolores articulares rigidez matinal y deformidad con calambres.
Sin estudios realizados, pérdida de peso notable más
de 40 libras.
Fatigas
ocasionales.. acufenos y obstrucción nasal recurrente con disnea ligera
Por mi parte
indique algunos estudios inmunologicos y químicos, de los que no hay resultados
aún. Pero considero que padece:
Artritis
psoriatica (caderas, artritis interfalangica.
Hipocalcemia secundaria
Sindrome metabólico pre diabetes
Sospecha de un síndrome de Diamond
(Hipotiroidismo más artritis )
Psoriasis
Pitiriasis albicans
Pitiriasis rosada de Gilbet
Moniliasis de pliegues
Onicomicosis de los 1eros dedos, que no recuerdo el
nombre científico del cometen.
Y el antiquísimo güito..
Hiperqueratosis palmo plantar ...
Por tanto tiene q hacerse prueba citólogica rx de tórax ecografia abdominal y
ginecólogica para descartar un proceso
anarquico proliferativo oculto..q provoca un respuesta autoinmune inadecuada
Me gustaría saber la opinión de ustedes
Hace 17 años comenzó con síntomas
Dra. Yunaris Lancys.
Cárdenas (Cuba)
Un caso complejo el que plantea la colega.
Efectivamente las lesiones de piel son compatibles con psoriasis en placas
generalizada afectando sobre todo la superficie de extensión de las
articulaciones del codo y rodilla. Hay zonas de hipomelanosis probablemente
post inflamatorias en la región dorsal. Si existe además moniliasis, artritis
psoriática, pitiriasis albicans, y rosada de Gilbet, no podemos asegurarlo por
lo que se ve en las imágenes. Tampoco sé a qué se refiere con síndrome de
Diamond, y en qué está basada su sospecha. Se refiere al síndrome de Shwachman-Diamond?,
a la anemia de Diamond-Blackfan?... tampoco sé de qué se trata “el antiquísimo güito”
Según la RAE existen tres acepciones de la palabra: 1. m. Hueso de una fruta,
especialmente de albaricoque. 2. m. Pito que fabrican los niños con el hueso de
un albaricoque. 3. m. coloq. sombrero (‖ prenda para la cabeza). No sé cuál es
el sentido que se le da a la palabra en Cuba de donde es nativa la colega
Creo que cuando estamos frente a un caso complejo,
como podría ser este, es muy importante centrarse en el síntoma o signo que yo
llamo guion, que es el que uno de acuerdo a la historia, y al criterio personal
utiliza para marcar un rumbo diagnóstico, y a partir del cual intentaremos
explicar algunos o todos los signos y síntomas acompañantes. En este caso, yo
creo que el dato guion de la historia es la pérdida de peso. Cuarenta libras
son el equivalente a casi 20 kg de peso!!!, y por lo tanto, sobre todo cuando la pérdida
ponderal es no intencionada, debe ser el motivo principal de preocupación y
punto de partida de nuestro razonamiento. En la práctica médica, una pérdida no
intencional de peso de esta magnitud suele ser causada por una condición médica
seria, o bien por una enfermedad psiquiátrica. En el caso de esta paciente, se
describe muy superficialmente, pero está mencionado que presenta algunas
alteraciones psiquiátricas definidas como: “trastornos psiquiatricos neuróticos”.
Creo que es muy importante categorizar el trastorno, y sobre todo establecer si
existe una relación causal con su adelgazamiento. También se mencionan en la
historia, palpitaciones, nerviosismo, calambres y fatiga ocasional, síntomas
que en el contexto de esta paciente obligan a descartar tirotoxicosis, una causa
muy prevalente de pérdida ponderal no voluntaria. Sin embargo, la historia
habla de “hipotiroidismo”, no sabemos si el diagnóstico de hipotiroidismo está
confirmado por laboratorio. En otra parte de la historia se menciona “prediabetes”.
No sabemos en qué está basado este diagnóstico, pero recordemos que la
diabetes, sobre todo aquella que presenta un déficit absoluto de insulina, es
causa muy prevalente de pérdida de peso en la práctica médica.
En general, existe una tendencia a asociar una pérdida
de peso tan significativa con una causa maligna oculta. Respecto a este concepto,
en la práctica, y en mi experiencia, casi nunca una neoplasia oculta es causa
de adelgazamiento extremo. Las neoplasias que se manifiestan de esta manera,
son muy evidenciables en la historia clínica rápidamente, y también en los
estudios de laboratorio y de imágenes. Los cánceres que cursan con pérdidas
ponderales de esta magnitud son aquellos que causan disfagia (esófago),
malabsorción (páncreas), anorexia (pulmón, riñón, tubo digestivo etc). El dolor
en cáncer en general, es causa de anorexia y adelgazamiento, pero aquí no se
menciona dolor más allá del articular.
Por lo tanto, creo que hay que reevaluar a esta paciente en la búsqueda
de síntomas o signos que apunten a una causa de base que justifique su
adelgazamiento, categorizar su enfermedad psiquiátrica, teniendo en cuenta que
algunas enfermedades de este tipo como la depresión, o los trastornos de
alimentación, o las fases maníacas de los trastornos bipolares, pueden ser
causa de severas pérdidas ponderales.
No se mencionan en la historia datos que pueden ser
muy importantes en la orientación diagnóstica como la TA, y la frecuencia
cardíaca. Alteraciones de las mismas pueden darse en el contexto de condiciones
que explican adelgazamiento como el hipertiroidismo, el fecromocitoma, la
insuficiencia adrenal. Por supuesto las causas infecciosas deben ser
pesquisadas, principalmente aquellas que cursen con adelgazamiento a veces
importante como la infección por VIH, tuberculosis, la hepatitis C… Interrogar
sobre alcoholismo, drogadicción (cocaína, anfetaminas…)
En fin, la correcta historia clínica exhaustiva y un
adecuado y criterioso plan de estudio de estos pacientes son nuestros
principales aliados para poner luz sobre sombra en estos casos de difícil diagnóstico
y manejo clínico.