Nos envían un colega, un caso personal, publicado de
otro sitio (EEUU), para ser discutido en el grupo con el siguiente texto:
Doctor, le envío este caso para tener su opinión y la
de su prestigioso grupo el rincón de la medicina interna:
Mujer joven con metástasis múltiples en pulmón.
Mujer joven (34 años) con hemorragia retroperitoneal
por lesión similar a un tumor de la glándula suprarrenal. Varias metástasis en
los pulmones. Tumor como masa infiltra IVC. diferencial DG. fue
feocromocitoma/paraganglioma, tumor mesenquimatoso retroperitoneal.
Resultados de biopsia de lesión pulmonar: sospecha de
feocromocitoma/paraganglioma. Pero se repetirá la biopsia por falta de
material.
TC y USG: Expansión circular en polo superior de riñón
derecho.
Medicina nuclear: estudio MIBG sin lesión
Gracias
Opinión.
En la historia en principio, no está certificado el
diagnóstico de cáncer, y más allá de lo sugestivo de las imágenes, creo que es
muy importante realizar un diagnóstico histopatológico, sea obteniendo una
muestra de la región retroperitoneal derecha (punción-biopsia dirigida?, exploración
y biopsia laparoscópica?), o bien la biopsia de uno de los nódulos pulmonares, por
punción dirigida o directamente la biopsia escisional por toracoscopía
videoasistida, asumiendo su relación con la patología retroperitoneal. Por lo
que muestran las imágenes, el tumor primario no parece estar localizado en el
riñón dado que sus bordes se pueden seguir indemnes a lo largo de su
estructura, al menos en las imágenes mostradas. Un carcinoma adrenal complicado
por sangrado, un sarcoma retroperitoneal (liposarcoma, rabdomiosarcoma, tumores
neuroendocrinos, escamosos, adenocarcinomas o tumores indiferenciados por ej),
suelen ser tumores que debutan con sangrado retroperitoneal y diseminación
pulmonar.
Cuando nos enfrentamos a una enfermedad neoplásica
diseminada, debemos descartar rápidamente, aquellas neoplasias malignas que aun
en estados avanzados, pueden responder espectacularmente a algún tipo de
tratamiento de acuerdo al caso. En el caso de esta paciente joven, la presencia
de imágenes nodulares pulmonares sugestivas de metástasis, en el contexto de
masa retroperitoneal con sangrado, obliga a descartar los tumores germinales,
sean estos gonadales o extragonadales (sin compromiso testicular u ovárico). Los
disgerminomas (equivalente de los seminomas en hombres), los tumores no
seminomatosos (coriocarcinoma, teratomas, tumores del saco de Yolk, tumores
mixtos etc), deben ser considerados, dado que en algunos de estos casos, el
tratamiento quimioterápico suele producir mejorías dramáticas e incluso la
remisión completa del cuadro. Me ha tocado ver dos casos de hemorragias
retroperitoneales secundarias a tumores de dicha localización, con diseminación
neoplásica pulmonar, que respondieron espectacularmente al tratamiento
oncológico, en un caso con curación. La
diferencia que noto en este caso, es que los dos que menciono, la localización
era en la línea media, y el caso de esta mujer joven, la patología parece localizarse
en la fosa lumbar derecha. Aun así, creo que solicitaría dosaje de la subunidad
beta de gonadotrofina coriónica, y alfa fetoproteína, marcadores tumorales que cuando se elevan, son
sugerentes de este tipo de tumores.
Antes de solicitar una biopsia solicitaría entonces,
los marcadores tumorales mencionados, y una ecografía transvaginal para evaluar
ovarios y resto de órganos pélvicos, y una mamografía/ultrasonografía mamaria. Impresiona
además, derrame pleural bilateral, a predominio derecho. La punción del mismo
podría aportar más datos.
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