Doctor, envío a su grupo el caso de esta paciente femenina de 49 años sin antecedentes patológicos conocidos. No ha consumido medicamentos, no ha tenido contacto con químicos, ni tiene antecedentes de infecciones respiratorias ni gastrointestinales recientes.
Las lesiones aparecieron hace una semana, son
dolorosas y pruriginosas.
Las lesiones son autolimitadas a miembros inferiores.
Agradezco diagnósticos diferenciales y conducta
diagnóstico terapéutica
Dr. Marcos Ayala Henao.
Caracas. Venezuela
Opinión:
Lo que se observa en las imágenes es una púrpura de
carácter petequial algunas de las cuales se hacen confluentes especialmente a
medida que se desciende en el nivel desde la pierna hacia el tobillo apoyando
la influencia del factor gravitacional en su mecanismo.
Cada vez que nos enfrentamos a una púrpura petequial
debemos preguntarnos si esta es una púrpura vasculítica o una púrpura
trombocitopénica para lo cual un recuento de plaquetas descarta o confirma
rápidamente la segunda. Sin embargo, antes de recibir el análisis del recuento
de plaquetas, podemos semiológicamente inferir una u otra causa. La presencia
de púrpura palpable es altamente indicativa de púrpura vasculítica, aunque su
ausencia no es indicativa de trombocitopenia como causa. La presencia de prurito
y dolor que presenta esta paciente casi que asegura la naturaleza vasculítica
en este caso.
Si uno debe mencionar lo primero que evocan estas
lesiones es una púrpura de Schonlein-Henoch. Sin embargo, llama la atención la
ausencia de síntomas sistémicos como fiebre, cefalea, dolor articular, dolor
abdominal, vómitos etc. De todas maneras, su ausencia no descarta el
diagnóstico y probablemente debiera realizarse un interrogatorio dirigido
específicamente a estos signos y síntomas mencionados ya que a veces el
paciente no los aporta espontáneamente debido a que su preocupación es el rash
cutáneo que es lo que lo mueve a consultar. Por supuesto interrogar sobre
cualquier proceso infeccioso previo, ingesta de medicamentos, vacunaciones
recientes.
Como diagnósticos diferenciales me plantearía la
crioglobulinemia mixta esencial (vasculitis crioglobulinémica), que presenta
lesiones que pueden corresponder perfectamente a los que esta paciente tiene,
vasculitis por hipersensibilidad a alguna droga, vasculitis leucocitoclástica.
Mucho menos probable pero habría que considerar al síndrome antifosfolipídico,
a las ricketsiosis,la macroglobulinemia de Waldenstrom, la endocarditis
bacteriana, el LES etc.
En cuanto al abordaje diagnóstico de esta paciente yo
dividiría el mismo en dos etapas, la primera de las cuales es más básica y la
segunda que la indicaría considerando los resultados de la primera para no
utilizar recursos innecesariamente.
Inicialmente solicitaría un hemograma completo con
recuento de plaquetas para descartar definitivamente a la púrpura por
trombocitopenia. Un estudio de la función renal (urea,creatinina), y un
coagulograma básico con KPTT y tiempo de protrombina. Solicitaría un examen de sedimento
de orina recién emitida donde pesquisaría la presencia de microhematuria, proteinuria
cilindros hemáticos etc que hablen de compromiso renal glomerular como parte
del cuadro lo cual de estar presentes apoyaría mi sospecha de SH.
Posteriormente y de acuerdo a los resultados de los
estudios previos solicitaría FAN, Factor reumatoideo (que casi siempre acompaña
a la púrpura en el contexto de crioglobulinemia mixta esencial asociado a
hepatitis C). Investigación de SOMF, amilasa y lipasa ya que la pancreatitis a
veces es parte del SH, lo mismo que dímero D que suele estar alto. Dosaje de IgA
sérica que suele estar alta al comienzo del SH. Factor VIII, C3, C4,CH50, ASTO,
virus HCV, HBV etc.