Casos Clínicos: Varón de 43 años, diabético, con lesiones dermatológicas

 

Dr. Macaluso buenos días. Soy Álvaro Daniel Patiño, residente 2do año medicina interna. Le escribo desde Bogotá para solicitar ayuda con este caso.

 

Paciente masculino de 43 años de edad con antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 10 años, el manejo ambulatorio con insulina glargina 42 unidades e insulina lispro 12 unidades preprandiales. Paciente con muy mala adherencia a la terapia farmacológica y nutricional, con complicaciones microvasculares dados por neuropatía diabética, por lo cual se llevó amputación del ortejo del pie derecho hace unos meses. En este momento consulta por síntomas de descompensación aguda de diabetes y se encuentra en la unidad de cuidados intensivos en manejo con insulina humana 10 unidades sc hora, reposición de potasio e hidratación con lactato de ringer. Nos llama la atención presencia de lesiones cutáneas a nivel de cuatro extremidades, tipo úlcera indoloras de bordes limpios algunas ya cicatrizadas otras en fase costrosa (ver imagen adjunta) en este momento sin ningún signo de infección localizada en alguna de estas lesiones. El paciente no se queja de prurito ni dolor en las lesiones.

Quisiera solicitar apoyo para plantear diagnósticos diferenciales de estas lesiones en paciente diabético.

 

Mil gracias y un abrazo desde Colombia.

El paciente narra que las lesiones aparecen de forma espontánea sin relación con trauma medicación reciente o viajes a zonas endémicas.

 

 

 

 

Dr. Alvaro Daniel Patiño.

Bogotá. Colombia.

 

Opinión: Lesiones que, por las imágenes mostradas, afectan los cuatro miembros, no sabemos si el tronco está afectado. Algunas lesiones maculares son erosivas, con hiperqueratosis, e hiperpigmentación post inflamatoria. Hay también hipopigmentación post inflamatoria en una lesión de localización baja de la pierna. Se nota asimismo, importante xerosis generalizada.

Lo primero que a uno se le ocurre pensar, en un paciente con diabetes desde los 33 años (DBT1? MODY?), de 10 años de evolución, mal controlada, con lesiones microvasculares, neuropatía y amputaciones, es relacionar su dermopatía con su enfermedad metabólica de base. En ese sentido, sabemos que la diabetes es causa de muchas manifestaciones cutáneas, tanto en forma directa, como indirecta. La BULOSIS DIABÉTICA O “BULOUS DIABETICORUM), se caracteriza por la aparición de ampollas de características no inflamatorias de forma espontánea, súbita y sin historia de trauma. La localización más frecuente es en la zona distal de los miembros inferiores, aunque puede verse en miembros superiores. Son ampollas tensas de 0,5 a 5 cm y que contienen líquido estéril claro. No asientan en una base inflamada, son autolimitadas y pueden desaparecer en 6 semanas aunque pueden reaparecer por brotes. Al romperse, generan erosiones que podría corresponder a lo que presenta el paciente ahora. Se sospecha que la microangiopatía y la denervación simpática son el sustrato fisiopatológico de esta entidad, generando déficit de perfusión, agregado a trauma local. Se ve generalmente en diabéticos tipo 1 y 2 de larga data mal controlados. Habría que preguntarle al paciente si antes de la aparición de estas lesiones presenta ampollas en la zona. En contra de esta entidad es que generalmente no cura dejando cicatrices como en este caso.

Las infecciones de piel son altamente prevalentes en diabéticos, tanto sea por bacterias como hongos principalmente, y, por lo tanto, siempre hay que estar atentos ante cualquier dermopatía, a la toma de muestras de las lesiones para estudios microbiológicos.  La ausencia de prurito, o dolor, aleja la probabilidad de PRURIGO NODULAR, o de DERMOPATÍAS PERFORANTES, ambas con alta prevalencia en diabéticos, especialmente la primera, y que pueden dar lesiones similares a las que presenta este paciente. También la ausencia de prurito descarta en principio, las EXCORIACIONES PSICOGÉNICAS, que es una entidad vista en forma prevalente en diabéticos juveniles. Interrogar y, sobre todo, observar si existen actitudes como pellizcarse la piel, o tics de rascarse, o lesionarse la piel en forma inconsciente, o DERMATOTILOMANÍA, todo lo cual puede formar parte de un TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL. Nunca dejar de evaluar la posibilidad de DROGADICCIÓN, y de FACTORES DE RIESGO PARA VIH, especialmente en pacientes jóvenes con lesiones cutáneas.  Por supuesto, hay que interrogar específicamente sobre la presencia de prurito, ya que muchas veces, en prurito crónico, el paciente puede incorporar el síntoma como normal y solo revela su presencia cuando se le pregunta. Digo esto último, porque varias de las entidades que menciono, deberían descartarse en ausencia de prurito. Además, este paciente está internado en este momento en una unidad de cuidados intensivos por una descompensación metabólica, ámbito donde sabemos que el interrogatorio sobre aspectos no relacionados con la causa de la internación, no suele ser muy exhaustivo. Tampoco olvidarse nunca de parasitosis cutáneas como ESCABIOSIS, para lo cual la búsqueda en lesiones básicas, como túneles o surcos, si está disponible, con dermatoscopio es fundamental.