Casos Clínicos: Paciente masculino de 47 años con urticaria crónica.

Paciente masculino de 47 años, con antecedentes conocidos de asma, acudió a una clínica especializada por alergia. Presentó urticaria crónica, sensación de hinchazón de la lengua, dolor abdominal, falta de concentración. La prueba de alergia a los alimentos se realizó como se mencionó anteriormente y mostró alergia a muchos alimentos.

¿Cómo afrontar este caso?

Dr. Hamdan Aldumaini.

Saná. Yemen.

 

Opinión: Este paciente tiene urticaria crónica lo cual significa urticaria recurrente, angioedema, o ambos, que dura 6 semanas o más. No sabemos si este paciente tiene o no angioedema, pero es probable, ya que se queja de hinchazón de la lengua. Este paciente tiene, además, algunos signos o síntomas que pueden considerarse sistémicos, como el asma, y el dolor abdominal. En el caso de haber fiebre y dolores articulares asociados se podría sospechar vasculitis urticariana.  Los tests cutáneos realizados, muestran positividad a muchos alimentos pero todos por debajo del aparentemente considerado “punto de corte” que es de 6 mm y que es generado por la reacción frente a la histamina, con lo cual, creo que habría que relativizar la contribución de los alimentos al cuadro en este paciente. Por otro lado, si tenemos en cuenta que los alimentos, o los aditivos alimentarios no son causa frecuente de urticaria crónica, debiéramos dejar de lado esa pista de investigación o hipótesis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que algunos alimentos, pueden empeorar los síntomas en pacientes con urticaria crónica aunque no sean la causa primaria del problema. La historia clínica es muy importante frente a un paciente con urticaria crónica y angioedema. Hay que interrogar sobre cualquier medicamento recientemente administrado, incluidos antibióticos, antiinflamatorios no esteroides (AINE) y terapias hormonales. Se deben realizar consultas sobre viajes recientes, infecciones, cambios en el estado de salud, otras condiciones atópicas, antecedentes sexuales y revisión completa de sistemas. Sin embargo, aun así, no se puede identificar ninguna causa externa en el 80 al 90 por ciento de los casos. Se debe interrogar exhaustivamente a los pacientes sobre los signos y síntomas de enfermedades sistémicas, como fiebre, pérdida de peso, artralgias, artritis, sensibilidad al frío o al calor, dolor abdominal y dolor de huesos. Un laboratorio básico es importante, una eosinofilia puede poner sobre la pista de alguna parasitosis intestinal y si la eosinofilia es muy significativa, alertar sobre vasculitis sistémicas. La PCR, y la VSG muy elevadas pueden poner sobre la pista de enfermedades serias de base, enfermedades sistémicas, autoinmunes, reumatológicas, infecciosas o neoplásicas. Hay que solicitar FAN, crioglobulinas, serologías para hepatitis B y C, Dicha evaluación puede incluir la medición de anticuerpos antinucleares, crioglobulinas, serologías de hepatitis B y C, complemento hemolítico total y electroforesis de proteínas séricas. En este caso que el paciente presenta dolor abdominal uno podría sospechar la deficiencia hereditaria o adquirida del inhibidor de C1, pero, sin embargo, esos cuadros se ven en pacientes con angioedema aislado y no combinado con urticaria crónica.

Hay diagnósticos diferenciales que considerar frente a una urticaria crónica, VASCULITIS URTICARIANA, que debe sospecharse cuando la urticaria es DOLOROSA, en lugar de pruriginosa, cuando dura más de 48 horas, deja hematomas residuales o cambios de pigmentación, o recurre cada vez que se reducen los glucocorticoides. También estos pacientes con vasculitis urticariana pueden tener fiebre, escalofríos y artralgias con o sin enfermedades de base como la enfermedad de Sjögren o el lupus eritematoso sistémico. Hay que tener en cuenta que tanto la urticaria crónica como la vasculitis urticariana, se encuentran entre las muchas manifestaciones cutáneas reportadas del LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. Otra entidad a considerar es la CRIOGLOBULINEMIA, que puede causar urticaria inducida por el frío, el SÍNDROME DE SCHNITZLER, que combina un componente monoclonal de inmunoglobulina M (IgM) o IgG (gamopatía monoclonal) y que tieneasociado fiebre, pérdida de peso, dolor óseo, adenopatía y urticaria asociados, presumiblemente debido a complejos inmunes circulantes y activación del complemento. Los trastornos de los mastocitos como MASTOCITOSIS SISTÉMICA, MASTOCITOSIS CUTÁNEA o URTICARIA PIGMENTOSA, pueden presentar urticaria en el contexto de otros síntomas episódicos, y el SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO, en el caso de encontrar en el laboratorio, evidencias del mismo.

 

El tratamiento estándar de la urticaria crónica implica principalmente antihistamínicos H1 de segunda generación, a menudo en dosis más altas de lo habitual y en combinación con antihistamínicos H2 y modificadores de leucotrienos. Pueden ser necesarios ciclos cortos de glucocorticoides sistémicos para controlar las exacerbaciones graves. Y para los pacientes que no se controlan con dichas terapias, omalizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado derivado del ADN recombinante que se une selectivamente a la inmunoglobulina E humana (IgE), es una buena alternativa, aunque actualmente tiene el problema del costo que puede ser prohibitivo en diferentes contextos.