Casos Clínicos: Niño de 8 años con parálisis facial periférica.

 

Buenas noches Doctor, cómo está?

Le mando este vídeo, chico de 8 años para ser discutido en su grupo de Facebook.  Sería parálisis de Bell ?

Con la debida autorización de sus padres para la publicación

 

 

Dr. Targa Daniel.

Brasilia. Brasil.

Opinión: Efectivamente se trata de una parálisis facial periférica izquierda, basado en el compromiso de los músculos frontal y orbicular, es decir los músculos de la parte superior de la cara como lo evidencia la incapacidad de cerrar el ojo con el consiguiente lagoftalmos. Para poner más en evidencia el compromiso de los músculos de la parte superior de la cara hubiese sido necesario hacer que el paciente arrugue o intente elevar la frente.

No sabemos qué tiempo de evolución presenta el cuadro o si existe en la historia clínica algún dato que pueda ser orientador sobre la causa en este paciente. Recordemos que parálisis de Bell describe un cuadro de instalación aguda (en horas), de parálisis facial periférica, de causa idiopática. Hay que saber que existen asimismo, causas congénitas, infecciosas, neoplásicas, traumáticas o idiopáticas de parálisis facial periférica. Si alguna de estas causas está presente en nuestro paciente, entonces, no se trataría de parálisis de Bell. Aproximadamente LA MITAD DE LAS PARÁLISIS FACIALES PERIFÉRICAS EN LOS NIÑOS SON IDIOPÁTICAS, ES DECIR, PARÁLISIS DE BELL. El diagnóstico de parálisis de Bell se basa entonces en los siguientes criterios:

1. Hay afectación difusa de todas las ramas distales del nervio facial.
2. El inicio es agudo, en uno o dos días; el curso es progresivo y alcanza la debilidad/parálisis clínica máxima dentro de tres semanas o menos desde el primer día de debilidad visible; La recuperación de cierto grado de función generalmente ocurre dentro de los seis meses.
3. En muchos casos los pacientes refieren pródromos asociados, como dolor de oído o discapacidad auditiva.

De lo contrario, o si el contexto clínico epidemiológico de nuestro paciente orienta hacia determinada causa secundaria, entonces, nuestro plan de estudio estará dirigido a confirmar o descartar nuestras sospechas. Por ejemplo, en un paciente joven, con conductas de riesgo para infección por VIH, deberemos descartar síndrome retroviral agudo. Si el paciente tuvo una picadura de garrapata o tiene o tuvo un rash cutáneo, o vive en zona endémica de Lyme, habrá que solicitar serología correspondiente.

El diagnóstico preciso comienza con una anamnesis y un examen físico completos. La historia debe abordar el momento de inicio, la rapidez de la progresión, los síntomas asociados (p. ej., hiperacusia, falta de gusto) y cualquier enfermedad sistémica como diabetes mellitus u otitis media crónica. Una historia cuidadosa también debe incluir la exposición a picaduras de garrapatas, antecedentes de erupción cutánea y factores de riesgo de VIH. Si existen antecedentes traumáticos habrá que solicitar imágenes y estudios de electrodiagnóstico para localizar la causa y la localización del problema. Un hemotímpano en un recién nacido debe hacer sospechar trauma por trabajo de parto prolongado etcétera. Además de las pruebas diagnósticas mencionadas, en determinados contextos puede estar indicada una punción lumbar (por ejemplo si existen signos meníngeos asociados a la parálisis facial).

Por último, el tratamiento de la parálisis facial periférica en un niño dependerá de si existen o no causas de la misma, es decir, si se trata de parálisis de Bell o bien existe una razón descubierta de la causa. Independientemente de que exista o no una causa secundaria, es muy importante el cuidado de los ojos, debido a el lagoftalmos, puede generar abrasiones y secundariamente úlceras de la córnea. Para ello se usan lágrimas artificiales durante el día, y un ungüento oftálmico con un parche durante la noche. En cuanto al tratamiento farmacológico de la parálisis de Bell, se indican corticosteroides orales (por ejemplo 2 mg/kg por dosis , comenzando preferentemente antes de los tres días del inicio de los síntomas. El régimen sugerido es prednisona 2 mg/kg al día (hasta 60 a 80 mg) durante cinco días, seguido de una reducción gradual de cinco días. Algunos, combinan los corticoides más valaciclovir (20 mg/kg por dosis tres veces al día, máximo 1000 mg por dosis) durante una semana para niños con parálisis de Bell grave, basados en que se debería a infección por virus del herpes simplex (HSV).

En cuanto al pronóstico, en general, los pacientes con parálisis de Bell, se recuperan con una disfunción mínima o nula. Los estudios de conducción nerviosa motora (CMAP o Compound Muscle Action Potential Amplitude), han resultado útiles para determinar el pronóstico de la parálisis facial idiopática. Pero hay que saber que el pronóstico de la parálisis de Bell es favorable si se observa cierta recuperación dentro de los primeros 21 días de su aparición.

Un diagnóstico de parálisis de Bell es dudoso si alguna función facial, por pequeña que sea, no ha regresado dentro de tres o cuatro meses, y se justifica una evaluación adicional para determinar la etiología.