Casos Clínicos: Mujer de 46 años con sintomatología diversa...

 

Dr Juan Macaluso, muy buenas noches disculpe q le escriba... Pero recurro a usted porque ya hemos hecho de todo y no encontramos solución. Es una amiga, también médica, de 46 años,  a la que asisto, que recibe vacuna para covid, y,  supongo que ese gatillo, aunque no puedo afirmarlo,  es el causante de que al momento esté mal.

Le envío todo lo que le sucede.

Creo que es mucho pero es lo más detallado que pude ser.

Este es su testimonio:

*5 de marzo vacuna Pfizer cefalea todo el día fui a dormir 12pm me levante súbitamente con la sensación de que no podia respirar por una especie de taquicardia (palpitaciones), me dormí sentada ese día, y al otro día y los demas días sin novedad

 

20 de marzo 2pm leve dolor esternal que se volvió intenso súbitamente tipo 3pm con taquicardia sobre 140 dolor opresivo irradiado a brazo izquierdo fui a la emergencia donde se me hicieron 2 ECG con diferencia de 2 horas, aparentemente taquicardia sinusal y ecocardiograma sin novedades estructurales y TAC de torax limpia biometría normal me mandaron a casa con bisoprolol 5mg e ibuprofeno

 

Una semana después, mucho dolor costal y esternal en reposos frecuencias en 110 y sensación de cansancio. Busco otra opinión. Empezaron esa semana los trastornos del sueño con la sensación de algo que me levantaba en las noches  (extrasistoles) busco otra opinión (cardiólogo), el cuál me revalora aparente una onda P alterada y por el cuadro clínico me cataloga como pericarditis me mando ibuprofeno, colchicina, corticoides 20mg 1 semana 15mg otra semana luego 10mg otra semana y 5mg final

 

Durante y luego eso, frecuencias cardiacas anormales y mucho dolor en costillas esternón subdiafragmático, cansancio y sensación de opresión a nivel de cuello e imposibilidad de permanecer sentada, noche obligadamente usaba zoplicona porque tenía extrasistoles y eso perturbaba el sueño aparentemente

 

Al sentir todo eso y ver que no mejoraba 1 semana después de eso me voy a Cuenca, otro cardiólogo, porque seguía cansada con disnea al caminar e imposibilidad de permanecer sentada porque me producía más dificultad diaforesis nauseas sensación de síncope. En Cuenca me hicieron un ecocardiograma que dice que el pericardio se ve hiperrefringente y que pues seguía con pericarditis y me dijeron que siga el tratamiento del cardiólogo de Machala

 

Cardiologo de Machala al volver me cambia la medicación porque le dije que por las noches me sentía mal. Me encuentra bradicardia y me cambia de bisoprolol a ivabradina, con lo cual fue peor la bradicardia, seguía con  extrasístoles, con dolor costal subcostal diafragmatico imposibilidad para sentarme y sentirme cansada y sensación de opresión a nivel de cuello, me hizo Holter aparentemente ritmo sinusal asi que busco a un electrofisiologo

 

El electrofisiologo me hizo nuevo Holter, descarta que fuera una pericarditis y consulta con otros cardiologos y dicen que no es pericarditis. Me mandaron un nuevo Holter y se ven extrasistoles ventriculares y supraventriculares pero al no ser muchas me dijo q no era necesario ablación y cambiaron a propalolol 10mg cada 12 horas con lo que mejoro la bradicardia mas no las extrasistoles pero se volvieron menos frecuentes. Continuaba con ese dolor costal esternal diafragmatico y opresión en el cuello y disnea y dificultad para estar sentada, apareció en 2 Noches blefaroespasmo, sialorrea y dificultad para deglutir pero pasó y no me dieron atención

 

Por el tema de la disnea, de origen aparentemente no cardiaco me mandan a neurólogo  me mando RMN de cerebro y cervical para ver disque esclerosis el vio la resonancia dijo q nada me dijo q si volvia sialorrea vaya al neurofisiologo en Guayaquil y me dio pregabalina 75mg en la noche con zoplicona para que duerma y ayude para el dolor costal. Dormía más dolor costal dificultad para permanecer sentada permanecia, la disnea estaba pero se volvió tolerable al acostarme

 

Seguía intenso dolor esternal costal subdiafragmatico fui a la reumatóloga me pidieron todo perfil para lupus, también  anti Jo cardiolipinas y un mundo de anticuerpos para ver autoinmunes pero todo negativo asi que me catologaron como una costocondritis me mandaron para el dolor davintex, seguia con la pregabalina + zoplicona noche, y propanolol 10mg cada 12 horas y aparentemente para la reumatóloga no tuve lupus las glomerulopatias de antes pudieron ser no lupicas sino por virus o bacterias. Con todo eso, continuaba con dolor dias mas dias menos aun no toleraba sentarme y seguia cansada al caminar que mejoraba si me acostaba q todo esto empece q sentir parestesias en los brazos y temblores que todos decían que podia ser crisis de ansiedad

 

Pasó una semana de eso me llama el cardiologo el 1ero q me dx pericarditis me hace un ekg normal y el ecocardiograma o sorpresa insuficiencia aortica leve pero q no sabia cuando se hizo o si ya estaba, y no se veia si era bivalva o trivalva y que si era aguada podria ser el origen de mi disnea

 

Veo al Famoso colega---- y me manda a hacer virus a ver sino ando con una reacción inmune por eso y más anticuerpos para ver autoinmunes y nada me manda el donde su cardiologo de confianza en Machala me hace ecocardiograma y si ahí está la insuficiencia aortica y para el es trivalva y ekg normal me mando un holter y segun el normal con un bloqueo de rama q dice que es normal me manda a aumentar el propanolol a 20mg cada 12 horas porque dice que ve una sobrestimulacion del simpático y que a todo lo que tomaba pregabalina, zoplicona, davintex, propanolol agregue clonazepam 2mg en la n

En la noche para bajarle las revoluciónes y me calme - regreso al Dr----- me dice que podria ser una disautomonia o una crisis de ansiedad que vea ayuda psiquiatrica para mejorar mis niveles de estrés y a todo lo que tomaba me agregan paroxetina Cr, y mi cansancio aumento desde que empecé a subir el propanolol y empecé todas las mañanas a levantarme taquicardica diaforetica full y con nauseas y a veces  diarrea a todo eso no tome la paroxetina porque andaba asi pero si tomaba todo lo demás y me sentia mas cansada pero me refiero al sentido de disneica cada vez toleraba menos caminar mucho tiempo porque sentia q me faltaba el aire - empecé a sentir como hormigueo en la cara y luego empezo la sialorrea ya no dos dias sino paso 1 semana y sentia dificultad para tragar como q lo tanto tragar me dolia la traquea y busco otorrino y el dice q todo bien hice en esos mismos días de la sialorrea desviacion de la comisura labial fui al iess me mandaron 1 ampolla de dexametasona analgesia y a la casa para nueva resonancia, me hice la resonancia contrastada y solo me reportaron aracnoidocele selar 1 q no era de importancia, - para ese entonces ya caminar lo hacia mas lento y me cansaba respiratoriamente mas y mas y el neurólogo del iess me dice q podría ser miastenia pero q no me va  hacer nada por el iess xq no hay eso - voy al neurólogo neurofisiologo Guayaquil y me hace test de fatiga y aunque mis reflejos eran consevados y nunca tuve diploplia pero si a veces vision borrosa y si me pide que vea su dedo se me cierra el ojo izq y vio mi fuerza muscular disminuida me mando meticorten 15mg para ir en ascenso a 20mg y mestinon para empezar 30mg cada 8 horas y me dijo q mi cuadro era muy sugestivo de miastenia y q tenia q hacerme una electromiografia y unos examenes entre ellos los fijadores receptores de acetilcolina y volvi a Machala - al volver a Machala mucho mas cansada sentía la cabeza como pesada como q mi cuello no podia sostenerla, necesita algo bajo mi menton para sostener y sentia debil mis músculos abdominales y tenia como q una respiración paradójica ya noche no sentía las extrasistoles sentía como sensación de Apnea y si me puse a conseguir el mestinon porq no sabia lo difícil q era y para ese entonces ya llevaba tomando 15mg de corticoides porq por la paralisis facial me mandaron 15 mg de prednisona - el dia de la "crisis miastenica" 26 de junio amaneci muy cansada y sentia mucha debilidad de mis músculos abdominales  y estaba diaforetica y con nauseas y pasando el dia no empece a sentir debil las rodillas y de tolerar poco estar sentada pase a no poder sentarme nada mis parte abdominal era aguada no podia sentarme ni caminar y bueno llego el famoso mestinon me dieron 30mg y digamos q senti leve mejoria en la fuerza de mis piernas pero casi infimo y bueno en la Clínica Aguilar me dieron inmunoglobulinas 24 gr x 5 dias de los cuales un dia recibi 19gr y el otro 20gr y 3 días de 24gr me calcularon los inmunoglobulinas a 0.4mgx kg de peso y como andaba con unos leucos de 16000 y segmentados elevados me dieron ceftriaxona, y me quitaron el corticoide el bisoprolol y me dejaron el mestinon 30mg cada 8 horas, poco a poco empecé a caminar pero el cansancio a respirar seguia y en las noches lo músculos abdominales los sentia débiles y sentia la sensación de apnea si yo intentaba relajarme incluso 2 veces mi monitor bajoa 88, nunca requerí oxígeno, luego el neuro de Guayaquil de tanto q lo jodi le dijo a… que me agregue 15mg de prednisona y el mestinon 30mg 6am 10am 2pm 6pm 10pm y ahi quede - seguia cansada y todas las mañanas 4am al abrir los ojos taquicardias 130 aparentemente sinusal y volvió el dolor intenso esternon costillas y subdiafragmatico solo me daban paracetamol para ayudarme con eso pero no habia cambio, en las noches sentía debilidad en los músculos abdominales a pesar de aumento de mestinon y los corticoides, desde el ingreso a la clínica por el trastorno del sueño a pesar de estar contraindicada la zoplicona pero en vista de el trastorno del sueño que no importa cuantos días no duerma no entro en sueño al ver el intensivista de corroborar q después de 3 dias que no entro en sueño y tenia movimientos anormales de piernas brazos y blefaespasmos al 3er dia de ingreso me encajaron 1 tableta entera de zoplicona ya q antes tomaba solo media tableta pero igual desde la clínica hasta la actualidad no duermo mas de 4 a 5 horas y como las benzodiacepinas y millon de medicina esta contraindicada porq puede desencadenar crisis - pase de cuidados intermedios a sala y seguia taquicardia al despertar , diaforesis sensación de disnea con pequeña deambulacion y aun necesidad de usar algo bajo el cuello para sostener la cabeza y aumento de la diaforesis y asi el alta - salgo de alta empiezo a sentir una sensación como opresión cabeza sentirme como aturdida diaforetica luego una presión precordial pero como eran una vez al dia y fugaces, busco cardiologo nuevamente 2 holter de los cuales registran taquicardia apare

aparentemente sinusal de 150 y noche bradicardia 58 y al tener por la miastenia prohibido betabloqueadores y bloqueadores d los canales del calcio solo quedo como opcion la ivabradina y eso los cardiologos dijieron los dos cardiologos que aunque me dio extrasistoles la ivabradina no tenia mas opciones0 julio fui al neurólogo Guayaquil me dijo que suba por semana 10mg  por semana de peednisona y mestinon 45mg 6am 10am 2pm 6pm 10pm - este miercoles empece a sentir sensación opresiva en la cabeza acufenos nauseas fui donde la internista se plantea la posibilidad de una hipertension endocraneana me haciendo fondo de ojo se ven las papilas ligeramente congestivas y una anisocoria asi q me dijo que no descarta esa opción de una hipertension endocraneana y bueno eso dijo neuro oftalmo q  ---------- y no le cuadra el dx de miastenia q en postgrado vio algunos y me dijo que trataría de averiguar con algun neuro colega pero el dice q hay muchos síntomas dispersos y con inmunoglobulinas encima mestinon y corticoides encima aun este asi no le cuadra *Sintomas actuales:- sensación de opresiva holocraneana acufenos nauseas - taquicardia al despertar y bradicardia a las pocas horas y mas en la noche, palpitaciones sobre todo abdominal super marcado - intenso dolor esternal costal subcostal sobre todo izquierda como sensación de rigidez y dolor como en banda bajo el busto - dias con debilidad abdominal que no mejora  con el mestinon con o sin  aparece y desaparece - necesidad de soporte a nivel de cuello para sostenerla - diaforesis en todo el dia dias mas o menos otros asociados con alguna sensación de dolor torácico izq o sensación de sentirme aturdida como presincope, ojo cuando pasa eso no hay bradicardia ya lo he visto miles de veces- tos esporádico días mas o dias menos desde que empece antes de la crisis miastenica (rx y tac de torax  aparentemente sin nada y algunos hispados negativos) *Cosas raras a nivel de laboratorio;Desde que ingrese a la clínica ingrese con un potasio bajo 3.2 me lo repusieron luego quedo normal pero al limite 3.5, me dieron de alta y tipo 18 de julio me hice control estaba en 3.4 luego el 20 de julio en 3.5 y el del 23/7 en 4. Pero todos los examnes el sodio y potasio ahi en límites justos - biometría en la clínica empece con leucocitos y hct de 9 luego pase a leucopenia 3000 blancos y 11 de hct mágicamente sin tranfundir plaquetas siempre en valores de 200000 a 300000- sali de alta leucos en 6000 la formula leucocitaria normal el dia 20 de julio leucos y formula en valores normales el 23 de julio leucos en 9000 com 80% de segmentados y el resto de la formula monocitopenia linfopenia pcr negativo hgb de 13.5 y plaquetas en 300000, mágicamente la hgb sube *Medicación actual:Meticorten 20mgMestinon 30mg 7am 11am 3pm 7pm 11pmProcolaran 2.5mg en la mañana Zoplicona 7.5 mg en la noche Paracetamol o ibuprofeno casi todos los dias

 

Esperando q nos puedan ayudar.. Disculpe el mensaje largo.. Espero pronta respuesta agradecido con usted

 

Dr. Alex Armijos.

Loja Ecuador.

 

Opinión: Quiero decir que por lo que veo se trata de un relato de una paciente dirigido a su médico y que en tal relato, la paciente nombra a profesionales lo cual obviamente he borrado del texto. También quiero decir que dudé en subir esta historia porque no solemos hacerlo cuando se trata de casos comentados por pacientes, pero como es una carta reenviada por su médico en primer lugar, y porque además me pareció sumamente importante el tema y que creo no lo hemos abordado  mucho en el Rincón siendo que se trata de una problemática casi cotidiana en la práctica médica, es que decidí hacerlo.   

He aquí un “paciente difícil”. Creo que  leer esta historia nos es sumamente familiar a todos los que ejercemos o ejercimos la medicina asistencial durante años.  El paciente difícil es una situación en la que todos tenemos experiencia porque inevitablemente nos topamos con él,  a veces con suma frecuencia. Creo que el abordaje del tema excede lo que personalmente puedo decir acerca del mismo  ya que aunque como digo, todos tenemos conocimiento y experiencia sobre el punto, muchas veces nuestros conocimientos se basan más en sensaciones o en sentimientos intuitivos que sobre bases teóricas y evidencia científica. Pero antes de dar mi postura sobre el particular creo que es importante definir el problema o decir de qué hablamos, o a qué me refiero cuando decimos “paciente difícil” Hay que decir que la definición de la entidad ha mutado en su denominación a lo largo del tiempo, y ha sido conocido durante muchos años con el término de “somatización” el cual  personalmente me es muy familiar después de haberlo utilizado durante décadas. Posteriormente   la denominación  pasó por nombres  como trastorno somatomorfo indiferenciado, hipocondría, trastornos del dolor. La quinta edición del DSM-5 de 2013 denominó finalmente con el término  “trastorno de síntomas somáticos” (somatic symptom disorder), que es el término más actualizado y académico  al momento de escribir esto. 

Personalmente cuando me encuentro con un paciente de estas características mi mayor preocupación es saber si existe una causa orgánica de base, que explique los síntomas del paciente o si se trata de un espectro signosintomatológico generado o amplificado por el paciente. En este punto hay que decir que independientemente de que exista o no organicidad de base, el paciente de estas características tiene igualmente un trastorno de síntomas somáticos, ya que aun con un proceso patológico concreto subyacente,  lo importante es lo que éste provoca en ése paciente determinado y que consiste en un cortejo sintomático caracterizado por pensamientos, sentimientos y/o comportamientos excesivos en relación a esos síntomas somáticos los cuales generan  síntomas de angustia y/o disfunción significativos. Esta repercusión inusitada de un trastorno patológico, existente o no,  causa en el paciente un deterioro psicosocial que puede llegar   a la discapacidad con alteración de las relaciones interpersonales, laborales y conflictos familiares serios.

Yendo a este caso en particular, que es lo que menos me entusiasma por lo ríspido y complejo que parece el abordaje, creo que estaremos  de acuerdo en que más allá de que pueda existir algún grado de organicidad en alguna de las quejas de la paciente, se trata de un caso de trastorno de síntomas somáticos típico. Si repasamos la historia la paciente presentó después de lo que podríamos denominar evento desencadenante (supuestamente la vacuna Pfizer) los siguientes síntomas: sensación de falta de aire hasta disnea franca, dolor esternal posteriormente irradiado al esternón, sensación de taquicardia que posteriormente se confirmó en un ECG que mostraba frecuencia de 140 por minuto (taquicardia sinusal), sensación de cansancio, alteración de la calidad del sueño, e insomnio franco, dolor subdiafragmático, opresión en el cuello, diaforesis, náuseas, estado presincopal, imposibilidad de permanecer sentada (acatisia?), bradicardia, blefaroespasmo, sialorrea, cansancio al caminar, parestesias en brazos y temblores, náuseas, diarrea, hormigueos en la cara, dolor en la tráquea al tragar, desviación de la comisura labial, marcha lenta, visión borrosa, sensación de cabeza pesada, necesidad de sostenerse la cabeza con la mano desde el mentón, debilidad en los músculos abdominales , “respiración paradójica”, sensación de apnea, movimientos anormales de piernas y brazos al intentar dormirse, opresión cefálica, sensación de aturdimiento, acúfenos, papilas congestivas en el fondo de ojo, anisocoria, sensación de opresión en banda debajo del busto… Por otro lado, desde el  5 de marzo, fecha en que parece iniciar su enfermedad actual la han visto en varias oportunidades en Emergencias, 2 clínicos,   3 cardiólogos, 2  electrofisiólogos, 3 neurólogos… habiéndosele realizado varios trazados electrocardiográficos, test de Holter en más de una oportunidad así como estudios cardiovasculares y neurológicos entre los que se realiza una RMN que muestra silla turca vacía. Los diagnósticos barajados son pericarditis post vacunación covid, costocondritis, blefaroespasmo, crisis de ansiedad, insuficiencia aórtica sobre aorta trivalva, bloqueo de rama, onda P anormal, aracnoidocele y miastenia gravis, edema de papila y anisocoria con  hipertensión endocraneana…

Y ha sido medicada desde el 5 de marzo hasta la actualidad con  bisoprolol, ibuprofeno, colchicina, corticosteroides en dosis variables, zopiclona, ivabradina, propanolol, pregabalina, davintex, clonacepan, paroxetina, mestinon, gamaglobulinas 20 grs durante 5 días, y ceftrriaxona…

Es muy importante el rol del médico de cabecera en estas situaciones, un profesional al que el paciente le crea,  que goce de su confianza.  Hay pocos escenarios donde un buen feed-back y una aceitada  relación médico/paciente es tan importante como lo es frente a un paciente difícil. Para abordar racionalmente el tema hay que hacer el ejercicio de ponerse en el lugar del paciente sabiendo que los síntomas que refiere son esencialmente reales aunque no podamos   encontrar en nuestro examen bases anatómicas o fisiológicas que lo avalen. Los síntomas pueden tener en este tipo de pacientes una amplificación exagerada pero involuntaria sobre la base de un contexto general del mismo, su personalidad, su umbral doloroso, la modulación de sus sensaciones y su procesamiento a nivel del sistema nervioso central etc.  Esas características pueden estar  facilitadas por situaciones sociales, personales, familiares y laborales, circunstanciales actuales o remotas, que hagan que un evento disparador (en este caso podría ser una vacunación a la que se acude con aprensión) , desencadene el cuadro completo que se auto perpetúa. Frente a tal situación el paciente generalmente busca ayuda médica que no siempre logra dar respuesta a sus temores y muchas veces la sucesión de consultas por distintas especialidades de cada una de las cuales se suele salir con algún diagnóstico (es muy difícil que no se encuentre alguna anormalidad en cualquier procedimiento diagnóstico, especialmente hoy en día con el aumento de la sensibilidad de las herramientas con que contamos), lo cual aumenta el problema. Por eso es muy común que estos pacientes con síntomas somáticos se sientan decepcionados y frustrados con sus médicos.  Los médicos, a su vez, pueden sentirse frustrados porque sus esfuerzos por tratar y tranquilizar al paciente parecen inútiles.

Probablemente esta paciente pueda haber tenido pericarditis y esta ser consecuencia de la vacunación, probablemente tenga (evidentemente la tiene), una insuficiencia aórtica leve, que muchas veces es un hallazgo incidental en un ecocardiograma, y probablemente tenga miastenia gravis (personalmente creo que no tiene miastenia), pero lo importante es que ninguna de estos diagnósticos explica los síntomas de la paciente, o al menos la mayoría de ellos.  En cuanto a la miastenia  se mencionan  en el relato un estudio electromiográfico y dosajes de Ac anti-acetilcolina, pero no figuran sus resultados. Por otro lado hay dos elementos negativos  importantes que son la falta de estudios eléctricos funcionales (como la prueba del tensilón o del edrofonio), y por otro lado una yo diría ausencia de respuesta al tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa (mestinón) asociados a corticoides.

Creo que lo mejor para la paciente en este caso es tener un médico que escuche sus quejas, una por una, que le dedique todo el tiempo necesario, que practique lo que algunos llaman el “escuchatorio”, y que después de escuchar,  practique un examen físico  completo en cada consulta. Que no tenga liviandad para derivar a la paciente rápidamente a otras especialidades o para solicitar estudios cuando estos no sean estrictamente necesarios. Que tenga la humildad de decir “no sé” cuando verdaderamente no entiende lo que  pasa,  pero que esté dispuesto a averiguarlo junto al propio paciente. No es sino a través de una relación empática    entre el paciente y el médico que se pueda lograr de esta problemática asistencial,  el mejor resultado posible.