Casos Clínicos: Varón de 46 años con úlcera en la pierna.

 

Buenos días Dr. Gracias por el espacio que nos brinda. Desde Perú comparto este caso:

 

Paciente varón de 46 años que acude a consulta por lesión que no cicatriza, niega antecedentes médicos de importancia, ocupación carpintero, con tiempo de enfermedad de aproximadamente 1 mes, al examen físico presenta úlcera no dolorosa en región pretibial del miembro inferior derecho, con secreción mucopurulenta, sin mal olor, disminución de pulsos y frialdad distal de ambos miembros inferiores PA 140/80mmHg.

Atentamente Dra Paula Bernabé

 

 

 

  

Dra. Paula Bernabé Orellano.

Lima. Perú.

 

Opinión: Úlcera localizada de tamaño moderado, en tercio medio de la cara anterior de la pierna, en borde interno de la cresta tibial de límites bien definidos y nítidos, profundizándose hacia el centro, con fondo sanioso que rezuma líquido serohemático/purulento. Esta úlcera asienta en una amplia zona de tejido anormal, diferente a la piel sana que puede observarse hacia proximal. La piel en esta zona es de color rojo cianótica, desprovista de pelo, y con descamación fina. En la región proximal de la pierna, se pueden ver máculas hipercrómicas que recuerdan la dermatitis ocre de la insuficiencia venosa. En otras palabras, esta úlcera asienta en tejido con alteraciones tróficas y parece ser consecuencia de las mismas. Estas alteraciones tróficas en la pierna, generalmente obedecen a dos causas principales, la insuficiencia arterial, y la insuficiencia venosa. Lamentablemente de la historia y del examen físico, no tenemos muchos datos para apoyar una u otra etiología. Por empezar se trata de un paciente joven, “sin antecedentes”, y en este punto me detengo porque en determinadas situaciones médicas, como por ejemplo, ésta, con una úlcera en la pierna, donde la historia no es suficiente con esta frase. Hay que interrogar y detallar datos relevantes como por ejemplo, si existe o no tabaquismo, o si existen o no, otros datos que pudiesen ser factores de riesgo cardiovascular, como diabetes, HTA, dislipemias, si existe claudicación intermitente en la marcha etc. Sería muy raro, que un paciente joven, tuviese “disminución de pulsos y frialdad distal de ambos miembros inferiores”, sin que de la historia se desprenda alguna causa evidente de estos hallazgos. Digo esto porque el aspecto general de la pierna, a simple vista, impresiona como de aspecto isquémico crónico, en etapa de alteraciones tróficas con una úlcera tórpida como consecuencia de algún fenómeno agregado como puede ser un trauma. Sin embargo, hay un dato en la historia que es llamativo, y que es la ausencia de dolor. Las úlceras arteriales, o de causa isquémica, o isquémico/hipertensivas (como la úlcera de Martorell), son eminentemente dolorosas, excepto que haya asociado un mecanismo neuropático como suele verse en diabéticos o pacientes con neuropatía periférica de otra causa, pero no estaríamos en el contexto de una paciente “sin antecedentes”, como aquí se dice. Las úlceras venosas, son mucho menos dolorosas que las arteriales e incluso a veces no duelen, lo que podría ser un diferencial en este caso en el cual, a pesar de no verse un edema venoso evidente, presenta como dijimos, un cambio de color de la piel en forma difusa con dermatitis ocre por encima.

Creo que este paciente debe ser estudiado en profundidad empezando por una historia clínica más completa, un minucioso examen físico, y un plan de estudio ad hoc. Teniendo en cuenta que, entre las úlceras venosas, arteriales y neuropáticas explican hasta el 90 por ciento de las úlceras en las piernas, debemos estudiar en primera instancia estas situaciones. Las úlceras venosas se diagnostican mediante un examen clínico, pero también con imágenes venosas no invasivas con ecografía dúplex que evalúan el reflujo y la obstrucción en las venas superficiales, profundas y perforantes y están indicadas por supuesto en este caso. La insuficiencia arterial por enfermedad arterial periférica debe ser estudiada con estudio Doppler arterial con evaluación de índice tobillo-brazo (ITB), que si es de ≤0,9 es diagnóstico de EAP, y para explicar una úlcera como en este caso debiera   ser mucho menor (por ejemplo, cercano a 0,4), sobre todo en el contexto de una historia clínica adecuada.  Y respecto de la úlceras neuropáticas, se debe comenzar con un buen examen de la sensibilidad superficial, y profunda en miembros inferiores. Una vez estudiadas estas tres causas que como dijimos, explican el 90% de las úlceras en las piernas, si no arribamos a un diagnóstico causal, deberemos abocarnos a la investigación de causas menos frecuentes. Existe una enorme lista de causas no clásicas de úlceras en las piernas, y entre ellas están las lesiones por frío, por traumas, por mordeduras de arañas, infecciones diversas (bacterianas, fúngicas, espiroquetales, o por protozoos), vasculopatías  (vasculopatía livedoide, enfermedad de Buerger), estados de hipercoagulabilidad (heredados y adquiridos), trastornos vasooclusivos (calcifilaxis, embolias de colesterol, crioglobulinemia tipo I, criofibrinogenemia, oxalosis), vasculitis de vasos pequeños y medianos (púrpura de Henoch-Schönlein, vasculitis reumatoide, crioglobulinemia mixta, poliarteritis nudosa, granulomatosis con poliangeítis, lupus eritematoso), pioderma gangrenoso, necrobiosis lipoídica, paniculitis (deficiencia de alfa-1-antitripsina, necrosis de la grasa pancreática, eritema indurado), enfermedades neoplásicas (carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, linfoma cutáneo de células T y B, sarcoma de Kaposi), esclerosis sistémica, enfermedades hematológicas (hemoglobinopatías, trombocitosis), drogas   (hidroxiurea, warfarina, heparina), y causas metabólicas (calcinosis cutis, gota, deficiencia de prolidasa, deficiencia de adhesión de leucocitos, síndrome de Werner).