Casos Clínicos: Varón de 31 años con poliartralgias, rash cutáneo pruriginoso, y síndrome de repercusión general de 2 semanas de evolución.

Buen día doctor

Espero se encuentre bien

Solicito nuevamente su ayuda con respecto a este caso

Paciente masculino adulto joven de 31 años, sin comorbilidades de base, reside en Chilches España,  en la comunidad valenciana. Realizó un viaje a Madrid y Barcelona que coincide con el inicio de los síntomas

El paciente consulta por cuadro clínico de 2 semanas de evolución consistente en síntomas constitucionales, mediados por debilidad generalizada, exantema macular, prurito, artralgias con compromiso de 4 extremidades que se han agudizado recientemente y deposiciones diarreicas, disentéricas, fétidas sin moco, con una periodicidad de 2 episodios al día, sin desencadenante claro, niega ingesta de comida copiosa, niega otros síntomas asociados, recibió manejo médico sintomático con paracetamol, sales de rehidratacion oral y polaramina, con mejoría parcial, el reporte de biométria hematica del 21-10-2023 evidencia línea blanca sin alteración, se observa presencia de bicitopenia (anemia hipocromica, microcitica y trombocitopenia moderada ) Hb 13, Hto 39, plaquetas 125.000. Al cabo de 3 días la trombocitopenia resolvió y la línea megacariocitica llegó hasta 221.000. Adicionalmente el ionograma se encuentra en metas NA 140, K 4.0, El perfil hepatico muestra transaminitis importante ALT 99*, amilasa 67, bilirrubina 0.6. Actualmente se encuentra a la espera del reporte coprocultivo y extendido de sangre periferica.

Al examen físico luce en regular estado general, deambula por sus propios medios, con signos de deshidratación leve (mucosa oral semiseca), sin SIRS, presenta palidez mucocutánea y presencia de exantema macular con compromiso de 4 extremidades y lesiones maculares bien delimitadas de bordes irregulares, eritematosas.

Dentro de las posibilidades diagnósticas considero que podría tratarse de un caso de hepatitis A, a pesar de negar ingesta de comida copiosa realizó un viaje recientemente a Madrid y Barcelona que coincide con la fecha de inicio de los síntomas, considero además que vale la pena descartar autoinmunidad.

Comedidamente quisiera su valioso aporte con respecto a este caso colegas, muchas gracias

Este es el estado actual del paciente

Con la debida autorización del paciente para publicar las imágenes.

  

Dr. Alan Suarez.

Cali. Colombia.

 

 

 

Opinión: Las lesiones de piel parecen de tipo urticariano, lo que además está apoyado por el prurito que refiere el paciente. A veces este tipo de rash cutáneo asociados a poliartralgias como presenta este paciente, síndrome de repercusión general, citopenias en sangre periférica y aumento de transaminasas se ven en la ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO. Sin embargo, la ausencia de fiebre aleja mucho la posibilidad de enfermedad de Still. Por supuesto, DENGUE y otras ARBOVIROSIS pueden cursar con rash cutáneo, poliartralgias y citopenias con compromiso hepático, pero España no es zona endémica de este tipo de cuadros hasta donde yo sé. Por otro lado, también la ausencia de fiebre hace improbable la consideración de estos diagnósticos.

La ausencia de fiebre, aleja también la probabilidad de cualquier INFECCIONES VIRALES EXANTEMÁTICAS. Poliartralgias, asociado a urticaria, se ve en cuadros de ENFERMEDAD DEL SUERO LIKE, pero faltan muchos elementos además de la fiebre para pensar en enfermedad del suero like. Una HEPATITIS AGUDA A O B, como plantea el colega es interesante plantear, las hepatitis agudas por virus hepatotropos en la fase preictérica pueden cursar con la llamada TRIADA DE CAROLI, consistente en cefalea-urticaria-artralgia. Sin embargo, este paciente tiene un aumento mínimo de transaminasas, lo cual sería atípico en esta etapa tanto de hepatitis viral aguda A o B que son las que más consistentemente dan estos síntomas. Un diagnóstico a considerar es la INFECCIÓN AGUDA POR VIH (o síndrome retroviral agudo). El rash cutáneo del síndrome retroviral agudo suele ser morbiliforme, generalmente no cursa con prurito ni aspecto urticariano como este paciente, pero sin embargo, podría justificar la diarrea que presenta el paciente. La VASCULITIS URTICARIANA  EN LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO, a pesar del sexo masculino, debe tenerse en cuenta siempre en un paciente joven con poliartralgias, rash cutáneo y citopenias periéricas. Dos diagnósticos que nunca deben ser soslayados aun con baja probabilidad de pretest, por la seriedad y lo ominoso de pasarlos por alto, frente a un paciente joven con repercusión general, poliartralgias y rash cutáneo son la GONOCOCCEMIA Y LA MENINGOCOCCEMIA DISEMINADAS. Respecto de esta última, si bien suelen ser cuadros agudos y fulminantes, hay veces que presentan un cuadro subagudo de malestar, artromialgias generalizadas, rash cutáneo etcétera, que puede durar semanas!!!.

El SÍNDROME DE SWEET, también puede ocasionar rash, artralgias y mialgias pero de nuevo, la ausencia de fiebre aleja mucho esta probabilidad diagnóstica. El SÍNDROME MONONUCLEÓSICO, puede cursar con citopenias en sangre periférica además de poliartralgias y rash cutáneo, aunque la ausencia de faringitis, adenopatías, hepatoesplenomegalia están en contra del diagnóstico. Igualmente sería importante observar el frotis de sangre para descartar la presencia de linfomonocitosis o linfocitos atípicos. Un rash urticariano asociado a diarrea obligan a descartar ESTRONGILOIDIASIS aguda, es decir, la etapa de la migración de las larvas desde el sitio de penetración de la piel hasta el intestino delgado. Es cierto que la eosinofilia (que este paciente no presenta), es muy importante en esta helmintiasis. Sin embargo, en la forma clínica de SÍNDROME DE HIPERINFECCIÓN POR ESTROGILOIDES, suele no haber eosinofilia, pero en tal caso deberíamos encontrar alguna causa de inmunocompromiso en el paciente.

 

Como primera medida me aseguraría de que el paciente efectivamente no tiene fiebre, dado que como dijimos antes, la gran mayoría de los diagnósticos planteados, cursan con fiebre o febrícula. Por lo tanto, haría una curva térmica, tratando de recoger los registros sin la presencia de antitérmicos. Solicitaría exámenes de laboratorio tratando de descartar todas las entidades mencionadas arriba. Hemocultivos, FAN, complementemia,  ferritina plasmática, triglicéridos, serología para VIH de última generación (que incluyan antígeno P24, o realizando carga viral VIH), haría una consulta con hematología para realizar un frotis de sangre periférica que a veces puede ser orientador. Finalmente es importante el estudio de heces en curso, por la posibilidad de rescatar algún germen que explique el cuadro general del paciente. La investigación de leucocitos en materia fecal, así como la presencia de sangre, moco o pus. El estudio de lactoferrina o calprotectina fecales detectan el componente inflamatorio/infeccioso del cuadro y podrían orientar sobre si la diarrea es un fenómeno primario en relación al cuadro, o si es una manifestación inespecífica secundaria en el contexto de un diagnóstico todavía no conocido. El estudio parasitológico en heces y el estudio serológico para estrongiloidiasis estarían indicados.