Casos Clínicos: Mujer de 24 años, oriunda de La Paz, Bolivia, que consulta por rash cutáneo de 2 días de evolución.

Una colega de La Paz, Bolivia envía estas imágenes con el siguiente texto:

Doctor muy buenas tardes, le escribo desde La Paz, Bolivia, por favor si podría ayudarme con el siguiente caso, preferiría mantener el anonimato.

Paciente de sexo femenino de 24 años de edad, presenta un cuadro clínico de 2 días de evolución aproximadamente, caracterizado por pápulas eritematosas pruriginosas, calientes al tacto, que inició en región lumbar y flanco derecho extendiéndose rápidamente a región axilar bilateral, tórax anterior y posterior, no se acompaña de fiebre, cefalea u otros síntomas, refiere no haber consumido medicamentos antes del inicio del cuadro, solo indica haber tomado una ducha y haber usado un jabon de tocador (Lux), no hay antecedentes alérgicos u otros de importancia, la traté al inicio con hidrocortisona en crema y cetirizina de 10mg c/día, pero las lesiones no remitieron  y más, al contrario se extendieron rápidamente, posteriormente vuelve a la consulta donde se la trata con eritromicina 50mg VO c/6 horas y clorferinamina 4mg VO c/6 horas. Solo se cuenta resultado de VIH no reactivo, se está a la espera de resultados de laboratorio.

Muchas gracias de antemano Doctor Macaluso.

 

 

Opinión: Se trata de un rash eritematopapular agudo, que en regiones se hace confluente comprometiendo grandes zonas de piel como es el caso de la región anterior del hemitórax derecho y la región dorso escapular izquierda. En algunas zonas, las pápulas impresionan presentar vesículas o pústulas del tamaño de una cabeza de alfiler, en cuyo caso estaríamos hablando de un rash papulovesicular o papulopustular.  En este tipo de exantemas papulares, vesiculares o pustulares agudos, hay que considerar varios diagnósticos. La PEGA (PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA), puede dar un tipo de rash similar a este. Sin embargo, la falta de antecedentes de ingesta de antibióticos, así como la ausencia de fiebre y compromiso general, alejan la posibilidad de este diagnóstico, a pesar de que existe un 10% de ellos que se no es debido a uso de drogas sino que se produce por una variedad de infecciones (Parvovirus B19, CMV, Mycoplasma Pneumoniae). Este cuadro cursa además de fiebre con leucocitosis neutrofílica, pero en este caso no abemos cómo está el laboratorio. Lo mismo vale para la REACCIÓN LIQUENOIDE AGUDA POR DROGAS y para el DRESS. Otra entidad que puede a simple vista dar este aspecto es la PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT. Sin embargo, nunca es de aparición tan brusca como en este caso, y la ausencia de la placa heráldica precediendo al rash generalizado alejan esta posibilidad diagnóstica. La PITIRIASIS LIQUENOIDE Y VARIOLIFORME AGUDA (PLEVA), también conocida como ENFERMEDAD DE MUCHA-HABERMANN, es un trastorno inflamatorio cutáneo poco común que afecta con mayor frecuencia a adultos jóvenes y niños, y generalmente se presenta como una erupción aguda de pápulas y papulovesículas inflamatorias que rápidamente desarrollan costras hemorrágicas o necróticas. No necesariamente da síntomas sistémicos pero puede haber fiebre y artralgias en el caso de que sí los dé. El SECUNDARISMO SIFILÍTICO siempre debe ser considerado en un rash en etapa diagnóstica ya que puede dar cualquier tipo de manifestaciones dermatológicas. Suele ayudar el hecho de que estén involucradas las palmas y plantas para sospecharlo. Sin embargo, aquí desconocemos ese dato. Debemos saber que el secundarismo luético a veces pica, y a veces puede tener lesiones pustulares. Otro diagnóstico a considerar es LA INFECCIÓN AGUDA VIH. La infección aguda por VIH, puede cursar con una erupción generalizada. La parte superior del tórax, la región del cuello y la cara se ven afectados con mayor frecuencia, aunque pueden verse afectados el cuero cabelludo y las extremidades, incluidas las palmas y las plantas. Las lesiones son característicamente pequeñas (5 a 10 mm), bien circunscritas, ovaladas o redondas, máculas o maculopápulas de color rosa a rojo intenso, aunque también puede haber erupciones vesiculares, pustulosas y urticarias, que no son tan comunes como la erupción maculopapular. Hay que tener en cuenta que el prurito es inusual, y cuando está presente es leve. Hay que decir también que tanto la lúes secundaria como la infección aguda por VIH generalmente van acompañados de otros elementos en el examen como fiebre, malestar general, poliadenopatías, a veces hepatoesplenomegalia, síndrome meníngeo, odinofagia etcétera. Existen EXANTEMAS VIRALES que pueden plantearse entre los diferenciales, entre ellos el HERPES ZÓSTER DISEMINADO sobre todo en inmunocompromiso como la asociación con VIH, o la VARICELA, pero el buen estado general de la paciente, la ausencia de fiebre y de mayor compromiso del estado general aleja la probabilidad de estos diagnósticos. Finalmente digamos que la URTICARIA AGUDA, puede dar un cuadro similar a este, y su principal manifestación es el prurito severo, Sin embargo, la presencia de vesículas y pústulas (no estoy seguro que ésta paciente las presente), hacen improbable el diagnóstico de urticaria.

De lo anteriormente expresado se desprende que no se trata de un cuadro claro en cuanto a la sospecha diagnóstica, y que un interrogatorio exhaustivo y un examen físico completo pueden aportar pistas que generen hipótesis diagnósticas. Los antecedentes epidemiológicos de la paciente, su trabajo, su ámbito familiar, convivientes, parejas sexuales, viajes, antecedentes de exposiciones, ingesta de drogas, picaduras etcétera. Respecto del laboratorio, obviamente que es indispensable, además de un estudio básico para saber cómo está el recuento y fórmula leucocitaria, la función renal, hepática, serología para VIH (con test de cuarta generación), serología para sífilis etcétera. Y por supuesto estar atento a la evolución. Si con todos estos elementos no concluimos en ningún diagnóstico y el proceso tendiese a cronificarse, evaluaría la posibilidad de biopsia de piel.