Casos Clínicos: Varón de 90 años con rash cutáneo en región anterior de tórax y fiebre.

Buenos días doctor.

Quisiera compartir este caso en el grupo.

Se trata de un paciente masculino de 90 años antecedentes de salud anterior. Acude a cuerpo de guardia con cuadro de fiebre de 39 grados, por la cual se medico. Además se encontraba con expresión angustiosa, polipneico (FR: 30 x min), taquicardico (FC: 115 x min), TA: 90/ 50mmHg, ligera cianosis distal, SO: 87%(OXIMETRO DE PULSO). Refieren familiares del paciente que solo 3 días atrás comenzó con lesiones en el hombro izquierdo de tipo ampollas, que aumentaron rápidamente de tamaño con contenido sanguinolento en su interior, en número de 5. En el transcurso del siguiente día siguieron fiebres altas y toma del estado general, por lo que acudieron a una institución de salud, donde se diagnóstico como un herpes zoster para lo cual se indicó tratamiento con aciclovir, vitaminoterapia del complejo B y analgesia en el hogar.  El cuadro dermatologico empeoró rápidamente con ulceracion de gran extensión de piel y trasudacion de material fribrinoso y sanguinolento. Al cabo del 3 día el paciente fue llevado a la institución hospitalaria.

Vale resaltar que el paciente en los días anteriores al cuadro presentaba lumbalgia y consumió paracetamol a libre demanda, así como metamisol.

El cuadro del paciente evoluciono rápidamente, con una superficie de +- 15%( región anterior del tórax y brazo izquierdo), con tendencia a la extensión rápida. Al traccionar parte de la superficie de piel afectada en la periferia de la lesión: esta se desprendía.  No se apreció toma de las mucosas.

 

Fue trasladado a UCI, pero lamentablemente al cabo de unas horas falleció.

Muchas gracias.

 

Dr. Jorge Mora.

La Habana. Cuba.

 

 

 

Opinión: Se observa una amplia zona de la región superior del tórax y miembro superior izquierdo, caracterizada por un color marrón oscuro con áreas violáceas que expresan mala perfusión y cianosis moteada. Existe especialmente en el centro de la lesión en tórax, amplia necrosis con solución de continuidad de la piel y desprendimiento de la misma con una gran zona erosiva cubiertas de costras. Se observan, asimismo, amplias zonas de desprendimiento de la piel como se ve en necrosis epidérmica tóxica (NET). Sabemos que no se trata de NET ya que, por definición, esta involucra más del 30% a 50% de la superficie cutánea. Pero además tampoco se describe compromiso mucoso como se ve en síndrome de Stevens-Johnson/NET. Dado la forma de comienzo con la aparición de ampollas que evolucionaron a flictenas hemorrágicas en hombro (se llegó a confundir con zóster hemorrágico), la fiebre, el rápido deterioro de la condición del paciente, su evolución a shock, compromiso multiorgánico y muerte, hacen sospechar que se trató de FASCITIS NECROTIZANTE. La fascitis necrotizante es un proceso grave, que evoluciona a la muerte rápidamente si no se sospecha y sobre todo si no se toman las heroicas medidas necesarias, consistentes en amplia resección quirúrgica de tejidos necróticos y gangrenosos hasta zonas de buena perfusión sin signos de compromiso por el proceso. Una amplia cobertura antibiótica es indispensable pero no suficiente. La cirugía resectiva es la única que puede cambiar el pronóstico del cuadro. En esta entidad se ven involucrados por el cuadro infeccioso bacteriano, las fascias, con necrosis secundaria de los tejidos subcutáneos. Cuanto mayor es el espesor del tejido celular subcutáneo y el panículo adiposo, más rápida la progresión del proceso. El mismo puede ocasionar compromiso subfascial con involucramiento muscular como es el caso de la MIONECROSIS POR ANAEROBIOS (generalmente mionecrosis clostridial). De hecho, se reconocen tres tipos de fascitis necrotizantes, el tipo I o polimicrobiano, el tipo II, por estreptococo beta hemolítico y el tipo III o gangrena gaseosa (mionecrosis clostridial).

Este cuadro me sugiere principalmente la fascitis necrotizante tipo II por estreptococo beta hemolítico, por la evolución a líquido serohemático de las ampollas (“bacteria carnívora” o “bacteria asesina” en los medios de difusión)

El mecanismo del comienzo del cuadro no lo podemos saber, en este caso, pero habría que ver si no hubo alguna puerta de entrada cercana al hombro, las cuales a veces no necesita ser demasiado importantes, y de hecho, a veces una picadura de insecto, una abrasión, o un forúnculo en la zona son suficientes. Especialmente si el paciente es diabético o vascular.

Cada vez que me ha tocado ver casos como este, una cosa que me ha dejado como enseñanza es que hay un dato que ayuda mucho y que es constante, que es el INTENSO DOLOR en la zona además del deterioro rápido del estado general y hemodinámico (tendencia a taquicardia, hipotensión y shock). A veces antes de tener demasiadas manifestaciones dérmicas, es decir que el dolor precede a la expresión cutánea del proceso.

Para no detenerme en los procedimientos diagnósticos, o los esquemas antibióticos dejo abajo un link donde se repasa el tema de infecciones necrotizantes de partes blandas

 

https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2021/06/infecciones-necrotizante-de-partes.html