Casos Clínicos: Mujer de 63 años hiperqueratosis palmoplantar.

 

Buen día Dr. Le escribo desde Caucasia Antioquia, Colombia. Con el fin de comentar un caso clínico con el fin de recibir la valiosa colaboración del grupo para definir un diagnostico etiológico y definir posibles tratamientos

 

Paciente femenina de 65 años, ama de casa, con cuadro clínico de 5 meses de evolución dado por lesiones costrosas en palmas y plantas descamativas pruriginosas y dolorosas con Ligero edema de pulpejos (manos), y hace una semana con ronchas en piel de brazos y piernas muy pruriginosas, que no la dejan dormir. Llora por dolor y escozor. Tiene muchas consultas, No maneja sustancias químicas ni nuevos productos para la piel, no hay cambios recientes en la alimentación tiene un KOH negativo

Usa guantes, Mejora parcialmente con Hiderax o Loratadina pero sin resolución

 

 

 

Dr. Roberto Fernandez,

Conejo, La Guajira. Colombia

 

 

Opinión: El cuadro corresponde a una QUERATODERMIA PALMOPLANTAR ADQUIRIDA. Hubiese sido importantes tener imágenes de las lesiones pruriginosas que aparecieron en los brazos y piernas para tratar de saber si pueden estar relacionadas con el cuadro de palmas y plantas, y así orientar a una hipótesis inclusiva, o bien se trata de un cuadro injertado como podría ser urticaria aguda de causa a determinar.

Las queratodermias palmoplantares (QPP), incluyen un número muy importante de entidades, que tienen en común un engrosamiento anormal de la piel de las palmas y plantas. Existen formas hereditarias y otras como es este caso, que se adquieren en algún momento de la vida. Las formas hereditarias. Cuando son estudiadas histopatológicamente, se ve una marcada hiperqueratosis pero con un engrosamiento de todas las capas de la piel. Las QPP adquiridas pueden verse en el contexto de otras entidades como psoriasis, liquen plano, SIDA, pitiriasis rubra pilaris, lúes secundaria, síndrome de Reiter, como un fenómeno paraneoplásico, mieloma múltiple, inducida por fármacos, intoxicaciones como el hidroarsenicismo crónico etcétera. Existen formas de QPP asociadas a enfermedades sistémicas y también al climaterio (enfermedad de Haxthausen), y por lo tanto debiera considerarse en esta paciente de 65 años. En general, la QPP climatérica se suele ver en pacientes obesas e hipertensas, y se puede asociar al uso constante de sandalias. Suelen mejorar con terapia de reemplazo hormonal con estrógenos sistémicos, y también con ungüento de estradiol al 0,05% o la urea del 25% al 40% con o sin queratolíticos. Pero el escenario que más preocupa frente a QPP, es que la causa sea paraneoplásica. A veces la QPP puede preceder a la aparición de la neoplasia. Los tumores asociados a QPP como fenómeno paraneoplásico son el carcinoma de esófago, estómago, páncreas, vejiga, pulmón, mama, riñón y colon. La acroqueratosis paraneoplásica de Bazex está asociada con el carcinoma de células escamosas del tracto gastrointestinal superior, tracto digestivo o con metástasis. En la llamada “tripe palms” (palmas de tripa), la queratodermia de las palmas corresponde a un síndrome paraneoplásico cutáneo asociado, más a menudo, con malignidades de estómago, pulmón o tracto genitourinario. Sin embargo en este cuadro las palmas tienen una textura de aterciopelada que no parece el caso de esta paciente.

De todo esto se desprende que una acabada historia clínica es fundamental, buscando pistas sobre las posibles causas del cuadro. Un laboratorio de rutina que incluya serología para lúes, VIH, así como estudios micológicos en piel (OHK), para ir descartando las causas planteadas como posibles.

El tratamiento es sintomático, y varía desde medidas simples como baños en agua salada, “peeling”, hasta queratolíticos tópicos (ácido salicílico al 5-10%, ácido láctico al 10%propilenglicol al 10-40%, urea al 10-40%... Los retinoides tópicos (p. ej., tretinoína) son eficaces, pero el tratamiento suele verse limitado por la irritación de la piel. La pomada tópica de calcipotriol actúa modulando la diferenciación y proliferación epidérmica.

Se pueden utilizar terapias específicas que dependen del tipo de QPP. Los psoralenos y ultravioleta A (PUVA) o re-PUVA (una combinación de retinoides orales y PUVA) pueden estar indicados en personas con PPK secundaria a psoriasis o eczema.

La dermoabrasión puede permitir una mayor penetración de agentes tópicos y el tratamiento con láser de dióxido de carbono puede ser beneficioso en personas con queratodermias limitadas.

Para la queratodermia grave y refractaria, hay que considerar la cirugía. La escisión total de la piel hiperqueratósica seguida de un injerto ha tenido éxito en varios casos.

Las queratodermias paraneoplásicas generalmente son refractarias al tratamiento local y pueden responder sólo tras un tratamiento exitoso de la neoplasia subyacente.