Casos Clínicos: Varón de 10 años con coxalgia izquierda de 20 días de evolución.

Hola buenas tardes

¿Podria ayudarme con un caso clínico por favor?

Paciente escolar de 10 años de edad quien presenta desde hace 20 dias dolor en articulacion coxofemoral izquierda. La madre refiere que le cuesta caminar en ocasiones, que alivia con la ingesta de ibuprofeno 200mg indicado por 5 dias..le escolar vuelve a referir dolor y cojea al caminar...se le indica rx de cadera, donde se evidencia una leve displasia de cadera.

Podría ayudarme en algún otro Dx

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También se le indican exámenes de ASTO y ácido úrico, los cuales aún no los han realizado.

 

 Dra. Clarita Velazquez Guevaras.

Barinas. Venezuela.

 

Opinión: En la radiografía anteroposterior de la pelvis que muestran ambas caderas, se ve una mínima displasia acetabular bilateral, dado que los acetábulos no brindan suficiente cobertura a ambas cabezas femorales. No estoy seguro de que ello pueda ser la causa del dolor actual, aunque la madre refiere que episódicamente se produce dolor y cojera. Creo que una consulta con ortopedista infantil sería atinada en este momento, dado que si existe displasia acetabular, puede producirse daño en el labrum. No veo deslizamiento del proceso capital en ninguna de las dos caderas.  

Frente a un niño con dolor en la cadera hay que realizar una detallada historia clínica que permita identificar con precisión la causa del dolor, y así determinar si se trata de una etiología infecciosa, inflamatoria, ortopédica, neoplásica etc. El dolor de la cadera generalmente se localiza a nivel de la ingle, aunque los niños e incluso los adultos pueden referirlo al muslo o la rodilla. Debe darse importancia al dolor de cadera que se acompaña de cojera o claudicación en la marcha, mientras que los dolores de cadera transitorios o fugaces suelen tener una importancia menor. Es importante la edad, el sexo, la forma de comienzo del dolor, la duración, los antecedentes de la historia, la historia social, familiar, así como la presencia o no de síntomas sistémicos. La forma de comienzo aguda del dolor, sobre todo si es intenso puede sugerir causas infecciosas  (p. ej., artritis séptica, osteomielitis bacteriana), enfermedades malignas como leucemia u osteosarcoma, neocrosis ósea avascular secundaria, sinovitis transitoria y traumatismo. Es más probable que el dolor de cadera de inicio insidioso sea causado por deslizamiento de la epífisis capital femoral, enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, o también necrosis avascular secundaria, y  artritis idiopática juvenil. El antecedente de episodios previos de síntomas similares en la misma cadera o en la contralateral aumenta la probabilidad de artritis idiopática juvenil,  artritis psoriásica, o sinovitis transitoria, que tiene una tasa de recurrencia de hasta el 15 por ciento. Hay que decir que como dato de orientación, los síntomas sistémicos aumentan la probabilidad de infecciones, artritis sistémica o neoplasias y disminuyen la probabilidad de afecciones ortopédicas.  La fiebre >38,5°C se asocia con infecciones agudas, pero también con procesos inflamatorios agudos y crónicos (p. ej., AIJ sistémica, enfermedad inflamatoria intestinal [EII]) y enfermedades malignas. De manera similar, los síntomas gastrointestinales (p. ej., cambios en los hábitos intestinales), pérdida de peso, fatiga y debilidad pueden indicar una enfermedad sistémica que requiere más investigación. Una infección reciente de las vías respiratorias superiores puede sugerir sinovitis transitoria, pero no es específica. Las infecciones virales son comunes en los niños y, casualmente, también pueden preceder a la artritis séptica o al traumatismo. A veces el uso de medicamentos previos al comienzo del cuadro son sugerentes de distintas situaciones, por ejemplo el uso reciente de antibióticos puede alterar la presentación de artritis séptica u osteomielitis, y el uso previo de corticosteroides puede asociarse a NOA. Un antecedente familiar positivo de artritis reumatoidea, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o uveítis puede estar asociado con la AIJ. Lógicamente la participación activa en deportes, una caída u otra lesión sugieren un dolor traumático en la cadera. Sin embargo, los traumatismos menores ocurren comúnmente en la niñez y los síntomas iniciales de una enfermedad inflamatoria o maligna a menudo se atribuyen a una lesión incidental. La actividad sexual puede sugerir artritis infecciosa (p. ej., gonocócica) o reactiva (p. ej., Chlamydia trachomatis ); sin embargo, la afectación de la cadera es inusual.

El examen físico es trascendente en pacientes con dolor en la cadera, y tiene como objetivo determinar si el dolor proviene del interior o del exterior de la articulación de la cadera y si se trata de un problema aislado o una manifestación de una afección sistémica. El diagnóstico diferencial se reduce notablemente con la identificación de artritis que afecta a otras articulaciones y también puede basarse en hallazgos como psoriasis o un cambio en los parámetros de crecimiento. Por tanto, la evaluación del dolor de cadera requiere un examen general, con énfasis en el sistema musculoesquelético. La observación comienza con la observación simultánea de ambas caderas; las caderas deben quedar descubiertas. El examinador debe buscar asimetría en la pelvis, los muslos y las rodillas. Se debe anotar la posición en la que se mantienen el fémur y la pelvis; La flexión parcial y la rotación externa de la cadera pueden indicar un aumento de la presión intraarticular debido a un derrame. Rara vez se identifican hinchazón, calor y eritema suprayacente en el examen físico, independientemente de la gravedad de la enfermedad de la cadera. Sin embargo, la atrofia de los tejidos blandos puede indicar que el problema lleva mucho tiempo. El engrosamiento o atrofia de la piel suprayacente puede indicar esclerodermia localizada. La palpación es difícil porque la articulación de la cadera no se puede palpar directamente, pero la sensibilidad en la espina ilíaca anterosuperior, el trocánter mayor o en cualquier otra parte del fémur sugiere una fuente de dolor externa a la articulación de la cadera. Tambi´n debe explorarse el rango de movimiento, tanto en posición supina como prona. La pelvis debe estabilizarse tanto como sea posible durante el examen de la amplitud de movimiento, ya que el movimiento pélvico puede compensar la pérdida de movilidad dentro de la cadera. El examen en decúbito prono es particularmente útil a este respecto. Con las rodillas flexionadas a 90 grados y ambos pies "cayendo hacia afuera", se aprecia fácilmente una sutil asimetría en la rotación interna. La extensión de la cadera también se evalúa mejor en posición prona. La mayoría de los pacientes con patología verdadera de la cadera experimentan dolor en la ingle o el muslo con la rotación interna. La incapacidad para soportar peso es un signo de patología grave hasta que se demuestre lo contrario. Los niños que no pueden soportar peso no deben ser enviados a casa hasta que se haga un diagnóstico y se inicie la terapia. La negativa a caminar puede deberse a patologías fuera de las extremidades inferiores, incluidas la pelvis y la columna; en particular, la discitis u otra patología de la columna vertebral puede presentarse en el niño pequeño como una negativa aislada a soportar peso.

Debe, según el caso, solicitarse un laboratorio ad hoc que se desprenderá de la historia clínica y del examen físico. Se debe obtener un hemograma completo (CSC) con reactivos diferenciales de fase aguda (p. ej., PCR o VSG) y eventualmente hemocultivos. Si existe sospecha de artritis séptica, realizar artrocentesis para obtener líquido sinovial para tinción de Gram, cultivo y recuento de leucocitos con recuento diferencial. La presencia de anemia, leucopenia o la trombocitopenia pueden sugerir una enfermedad crónica subyacente, incluida una enfermedad maligna. En algunos países, la serología para enfermedad de Lyme puede estar justificada. N se recomienda realizar algunos estudios de forma rutinaria, como la prueba HLA-B27 en la evaluación del dolor de cadera en niños. HLA-B27 está asociado con un subtipo específico de AIJ (artritis relacionada con entesitis). Sin embargo, HLA-B27 tiene una utilidad limitada en la evaluación diagnóstica porque es común en individuos sanos y puede estar ausente en algunos pacientes con artritis relacionada con entesitis y otros tipos de AIJ que afectan la cadera. Tampoco hay que solicitar en forma rutinaria pruebas de factor reumatoide (FR) o anticuerpos antinucleares (ANA).

En cuanto a las imágenes, la estrategia de imagen depende de la etiología sospechada. La Rx simples pueden detectar signos de trauma (fracturas), tumores etcétera. Cuando se decide usar radiografías, se deben obtener proyecciones anteroposterior y posición de rana. La ultrasonografía es una técnica excelente para identificar pequeños derrames articulares, y es útil para evaluar la artritis inflamatoria, incluida la artritis séptica o la sinovitis transitoria. Los derrames bilaterales sugieren un trastorno artrítico sistémico o sinovitis transitoria porque hasta una cuarta parte de los pacientes con sinovitis transitoria unilateral sintomática tienen derrames bilaterales. Por el contrario, la artritis séptica casi siempre es unilateral. La ecografía también se puede utilizar para guiar la aspiración de la cadera cuando se considera apropiado analizar el líquido articular (p. ej., derrame unilateral aislado de la cadera en un niño febril). La resonancia magnética, proporciona la imagen de mayor resolución de la cadera dolorosa. La resonancia magnética puede identificar cambios en la médula que sugieren osteomielitis, enfermedad de Legg-Perthes-Calvé tempranaCuando el diagnóstico diferencial incluye artritis inflamatoria, se debe solicitar una resonancia magnética con contraste de gadolinio para distinguir la sinovitis (inflamación de la membrana sinovial) del derrame articular; ambos aparecen "brillantes" en las imágenes potenciadas en T2, pero el tejido sinovial realza, mientras que el líquido articular no. Cuando se sospecha un desgarro del labrum acetabular (p. ej., chasquido o atrapamiento de la cadera y dolor con la rotación y extensión internas en un adolescente atlético, particularmente después de actividades que implican pivotar o girar), se puede realizar una artrografía por resonancia magnética después de la administración intraarticular de contraste. En cuanto a la gammagrafía ósea, es mejor reservarla gammagrafía para situaciones en las que la resonancia magnética no es posible (p. ej., no hay sedantes disponibles, dispositivos/implantes médicos que no son seguros para la resonancia magnética) o si se sospecha una enfermedad multifocal. Históricamente, la gammagrafía ósea en tres fases ha sido de gran valor en el diagnóstico del niño con dolor de cadera. Sin embargo, la resonancia magnética es preferible a la gammagrafía ósea en la mayoría de las condiciones debido a su resolución anatómica superior, su capacidad para detectar infecciones o tromboembolismo venoso y la falta de exposición a la radiación.

Un pequeño párrafo para la sinovitis trasitoria dado la prevalencia de esta entidad en la edad pediátrica. La sinovitis transitoria se caracteriza por dolor y limitación del movimiento en la cadera, que surge sin un precipitante claro y se resuelve gradualmente con terapia conservadora. Es relativamente común. La etiología no está clara, aunque se han propuesto causas postraumáticas, alérgicas (p. ej., reacción de hipersensibilidad) e infecciosas. Suele ocurrir en niños de entre tres y ocho años, con una edad media de presentación de cinco a seis años. La proporción hombre-mujer es superior a 2:1. Los síntomas afectan a ambas caderas hasta en un 5 por ciento de los casos. Incluso en la enfermedad unilateral sintomática, la ecografía o la resonancia magnética pueden detectar derrames bilaterales en el 25 por ciento de los niños, lo que representa una pista importante de que el diagnóstico es sinovitis transitoria en lugar de artritis séptica, que rara vez es bilateral. La mayoría de los niños han tenido síntomas durante menos de una semana en el momento de la presentación. Los niños con sinovitis transitoria generalmente tienen buen aspecto. Pueden ocurrir síntomas sistémicos, incluida fiebre alta, pero la fiebre generalmente está ausente o es de grado bajo. Debe excluirse una infección de cadera. Los pacientes que no están tóxicos y tienen fiebre mínima (temperatura <38,5°C ), recuento de leucocitos <12.000 células/microL y VSG <20 mm/hora o PCR <2 mg/dL (20 mg/L) a menudo pueden debe seguirse clínicamente, aunque algunos pacientes con infección por K. kingae también pueden presentarse de forma más indolente; K. kingae suele aparecer en niños de 6 a 36 meses. Los pacientes con hallazgos clínicos o de laboratorio preocupantes deben someterse a imágenes de la cadera (generalmente ecografía de ambas caderas). Puede ser necesaria una artrocentesis diagnóstica para excluir definitivamente la artritis séptica.  El tratamiento de la sinovitis transitoria es conservador, con el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroides y retorno a la actividad plena según la tolerancia. Un informe sugirió que los pacientes tratados con aspiración de cadera dirigida por ultrasonido pueden recuperarse más rápido, potencialmente debido a la reducción del estiramiento capsular, pero como la mayoría de los niños se recuperan rápidamente, no se recomienda este procedimiento excepto cuando sea necesario para excluir la artritis séptica. El pronóstico suele ser excelente y se espera una recuperación total. Se han informado tasas de recurrencia del 4 al 15 por ciento, pero la mayoría de los niños con sinovitis transitoria recurrente tienen un curso benigno. Un pequeño porcentaje (1 a 2 por ciento en la mayoría de las series) puede desarrollar la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes con necrosis avascular de la cabeza femoral ipsilateral. A pesar de la frecuencia de la sinovitis transitoria, su etiología sigue siendo oscura. Aunque se han propuesto mecanismos postraumáticos o alérgicos, comúnmente se asume una causa infecciosa, porque entre el 32 y el 50 por ciento de los niños que presentan sinovitis transitoria han tenido una infección reciente del tracto respiratorio superior. En una pequeña serie de pacientes con sinovitis transitoria, aproximadamente la mitad tenía niveles elevados de interferón en sangre y/o líquido sinovial y aproximadamente la mitad tenía títulos elevados de anticuerpos contra Mycoplasma pneumoniae o una variedad de virus (a veces más de uno), incluido el parvovirus. B19. Los cultivos virales del líquido sinovial, realizados en un subconjunto de pacientes, siguieron siendo negativos. La importancia de estos hallazgos es incierta porque no se evaluaron pacientes de control. La artropatía traumática y la artritis séptica también pueden estar precedidas por infecciones virales.