Casos Clínicos: Mujer de 42 años con síntomas multisistémicos.

 

El Dr. Alejandro Melo-Florián envía esta consulta para el grupo:

Esto es un a consulta que he recibido en el grupo “Que hay de interesante en medicina”.

 Abuso de su confianza, y por supuesto, de sus extensos conocimientos y experiencia.

Esta es la consulta

 

Buenas noches, soy médico y es mi primera vez en este portal y la verdad recurro a este medio ya que estoy en la necesidad de intentar esclarecer una situación que está sucediendo con mi esposa, de 42 años ya que a pesar de que ella sufre los siguientes síntomas:

Contractura muscular en espalda Edema glúteo derecho Sensación de calambre constante MID Contractura permanente en muslo derecho Debilidad muscular en miembros inferiores Pérdida esporádica de la sensibilidad en miembros inferiores. Cefalea irradiada en región fronto orbitaria Nauseas Emesis Diplopia Mareo Vértigo ha estado 2 veces internada en mi hospital y los medicos especialistas dicen que se encuentra perfectamente normal, aun cuando ella llega llorando del dolor, sugieren que es algo psicogeno.

 Si ustedes podrian ayudarme dandome una pista en su experiencia que examenes se deben hacer y que posible condición podria ser les quedaria infinitamente agradecidos.

Topográficamente, habría cosas de pares craneales, como diplopía, vértigo.

Cosas de médula, por el tema de contractura, pérdida de sensibilidad en miembros inferiores...

Pensando en dos niveles al menos de compromiso, me estaba pasando por la cabeza Esclerosis Múltiple.

Pensando también en un montón de diferenciales, como vasculitis, Neurolúes, Lyme....

Y el tema del dolor, que también estaría a favor de la EM....

Perdone el abuso de confianza, de antemano gracias por su opinión.

 

 

 

Opinión: Lo que describe la historia es fundamentalmente SÍNTOMAS, es decir, lo que percibe la paciente. Creo que, para complementar una síntesis acabada de la enfermedad de la paciente, es necesario encontrar, además, SIGNOS. En otras palabras, realizar un examen físico general, y un examen neurológico en particular.

Solamente como dato objetivo de la historia surgen:

•           “EDEMA GLÚTEO DERECHO”

•           “CONTRACTURA MUSCULAR EN ESPALDA”

Ambos inespecíficos y difíciles de imaginar.

Creo que hay que describir con mayor precisión los hallazgos del examen físico.

Describir  cómo están los reflejos osteotendinosos, están presentes?,  ausentes?,  vivos?, hiperreflécticos?, y en tal caso, hay clonus de pie o rótula?, hay sincinecias u otros signos de piramidalismo?, cómo está la sensibilidad superficial y profunda? (la paciente se queja de “pérdida esporádica de la sensibilidad en miembros inferiores). Cómo es la fuerza muscular en general y en miembros inferiores en particular ya que la paciente se queja de “debilidad muscular en miembros inferiores”. Existe paraparesia? Cómo es la maniobra de Barré?, y en tal caso, qué grado de paresia presenta?, hay nivel sensitivo?, hay compromiso esfinteriano?

Con todos estos elementos que surgirán del examen, daremos respuesta a nuestras preguntas. Que de eso se trata el examen físico, de encontrar elementos objetivos una vez escuchado el relato del paciente. Por ejemplo, si se queja de “debilidad en miembros inferiores” como es el caso, una vez objetivada y comprobada la paresia, saber cómo están los reflejos es fundamental. Si están ausentes por ejemplo, pensaremos en patología periférica, como polineuropatía que incluye Guillain Barré radiculopatías plexopatías, o aun en compresión medular en etapa aguda etcétera. Si en cambio esa debilidad objetiva se acompaña de hiperreflexia, pensaremos que existe liberación piramidal y compromiso de neurona motora superior (esclerosis múltiple, tumores en canal espinal, compresiones, mielitis transversa en etapa crónica etcétera).

La paciente refiere diplopía, lo que obliga a saber cómo es el examen de los músculos extraoculares, la diplopía aparece cuando mira hacia la derecha, hacia la izquierda, arriba, abajo?, tiene parálisis del tercer par incompleta?, tiene parálisis del IV o del VI par? La diplopía se acompaña de ptosis?, cómo están las pupilas? Son reactivas?, hay anisocoria?. La diplopía aparece en un determinado momento del día como suele suceder en miastenia gravis?

La paciente se queja de vértigo. Es un vértigo de causa central o periférica?, hay eventos desencadenantes del vértigo?, aparece en relación a movimientos de la cabeza o de la postura en general como se ve en el vértigo posicional benigno?, se acompaña de acufenos como se ve en el síndrome de Meniere?, empeora con la tos o co la maniobra de Valsalva como se ve en la fístula endolinfática?, tiene ataxia el paciente?, cómo está el equilibrio?, tiene ataxia?, tiene signo de Romberg?

En fin, no quiero seguir explayándome para no aburrir, pero lo que quiero significar es que la historia clínica incluye, además de escuchar atentamente el relato de nuestro paciente, un examen físico que intente contestar todas nuestras dudas y sospechas que surgieron del interrogatorio. En el mejor de los casos, una historia clínica completa, sirve para establecer un diagnóstico sin más, o por lo menos tener un diagnóstico sindrómico, que nos va a permitir generar hipótesis diagnósticas y confeccionar un plan de estudio del paciente, específicamente dirigido a confirmar o descartar nuestras sospechas.

Por último, algo que creo fundamental, EN NINGÚN CASO, CON LOS DATOS DE QUE CONSTAN EN LA HISTORIA, SOLICITARÍA NINGÚN TIPO DE ESTUDIOS. Y si lo hiciera, lo más probable es que los resultados sólo servirían para confundir más el cuadro, por un adagio muy vigente en medicina; “el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra”. Es muy probable que, si le solicito cualquier estudio de imágenes a esta paciente, se vea en ellos alguna anormalidad (es muy difícil que un estudio hoy día con la alta sensibilidad de las imágenes, sea informado como normal), y también es muy probable que se interprete ese hallazgo o anormalidad como la causa de los síntomas, o peor aún, que ese estudio informado como anormal, provoque la solicitud de otros estudios o interconsultas etcétera. Por lo tanto, creo que lo que hay que  hacer con esta paciente, es una correcta historia clínica.