Un hombre de 43 años fue evaluado en la Clínica
Multidisciplinaria de Nódulos Pulmonares de este hospital debido a un nódulo
pulmonar encontrado incidentalmente.
Un mes antes de la evaluación actual, la paciente, que
vivía en Panamá, fue vista en una clínica de atención primaria en Colombia para
un examen físico anual de rutina. Se encontraba en su estado de salud habitual,
pero debido a antecedentes familiares de cáncer, solicitó que se le realizaran
estudios de imagen.
La tomografía computarizada (TC) de cuello, tórax y
abdomen ( Figura 1 ), realizada después de la administración de material de
contraste intravenoso, reveló un nódulo pulmonar (que mide 12 mm por 13 mm) en
el lóbulo medio derecho. Figura 1.
Figura 1. TAC de tórax.
Se realizó TC de tórax tras la administración de
material de contraste intravenoso. Las imágenes obtenidas en ventanas de pulmón
muestran un nódulo pulmonar de 12 mm en el lóbulo medio derecho, contiguo a la
cisura principal (Panel A, flecha). El nódulo tiene baja atenuación y no
presenta calcificación, grasa macroscópica ni realce intenso (Panel B, flecha).
Hay ganglios linfáticos de tamaño normal en el hilio derecho, el área
subcarinal y la región paratraqueal derecha (Paneles C y D, flechas).
Durante el mes siguiente, se realizaron pruebas de seguimiento. Según los informes, el nivel de ácido 5-hidroxiindolacético en una muestra de orina de 24 horas y el nivel de cromogranina A en sangre fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función pulmonar y la colonoscopia.
La tomografía por emisión de positrones (PET) y la TC
con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) ( Figura 2 ) revelaron captación de FDG en
el nódulo del lóbulo medio derecho (que mide 14 mm de diámetro), con un valor
de captación máximo estandarizado de 3.8. También hubo captación de FDG en
múltiples ganglios linfáticos paratraqueales, subcarinales e hiliares
inferiores derechos de tamaño normal. Un ganglio linfático hiliar derecho (que
medía 8 mm de diámetro) tenía un valor de captación máximo estandarizado de
6,7.
Figura 2. PET scan.
Se realizó tomografía por emisión de positrones (PET)
con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG). La captación intensa de FDG está presente
en el nódulo del lóbulo medio derecho (Panel A, flecha) y en los ganglios
linfáticos hiliares y mediastínicos derechos (Paneles B, C y D; flechas).
El paciente solicitó evaluación en Estados Unidos y
fue derivado a la Clínica de Nódulos Pulmonares multidisciplinaria de este
hospital. En la evaluación, el paciente se sentía bien. No presentaba fiebre,
disnea, tos, sibilancias, hemoptisis, cefalea, alteraciones de la visión,
úlceras orales, náuseas, vómitos, dolor abdominal, artralgias ni exantema. No
reportó enfermedades recientes.
El paciente tenía antecedentes de enfermedad por
reflujo gastroesofágico. Tres años antes de esta evaluación, la radiografía de
tórax y la ecografía abdominal, realizadas a petición suya debido a
antecedentes familiares de cáncer, no habían mostrado anomalías. El paciente no
tomaba medicamentos y no tenía alergias medicamentosas conocidas. Trabajó en la
industria financiera y anteriormente había sido trabajador de la salud. Nació
en el norte de Sudamérica y se había mudado al sur de Centroamérica 5 años
antes. Vivía en un área urbana con su esposa, hijo y perro.
El paciente había visitado casi todos los países de
América del Norte, América Central, América del Sur y el Caribe. Cuatro años
antes había viajado en motocicleta desde Alaska hasta Panamá; 6 meses antes
había viajado en moto desde Colombia a Chile. El paciente también había viajado
a varios países de Europa occidental y oriental, el norte de África, el
Mediterráneo y las islas del Pacífico. Tenía un estilo de vida físicamente
activo que incluía levantar pesas y andar en bicicleta al menos cuatro veces
por semana. Había fumado dos cigarrillos diarios y un cigarro cada 3 meses
durante 2 años. Su historial familiar de cáncer incluía cáncer de mama en su
madre, cáncer de próstata y páncreas en su padre, cáncer de origen primario
desconocido en su abuelo materno y cáncer de ovario en su abuela paterna.
En la evaluación, la temperatura temporal era de
36,2°C, la presión arterial de 133/82 mm Hg, el pulso de 68 latidos por minuto
y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire
ambiente. El índice de masa corporal fue de 27,1. Parecía bien, y los pulmones
estaban claros en la auscultación. No había adenopatías palpables cervicales,
supraclaviculares, axilares o inguinales. El recuento de glóbulos blancos fue
de 6970 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 11 000), el nivel de
hemoglobina de 12,7 g por decilitro (rango de referencia, 13,5 a 17,5) y el
recuento de plaquetas de 213 000 por microlitro (rango de referencia, 150 000 a
400 000). Los resultados de las pruebas de función renal, función hepática y
coagulación fueron normales.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Cuando se detecta un nódulo pulmonar de 6 mm o más de
diámetro en el examen de detección o se encuentra de manera incidental, el
paciente es evaluado por un equipo en la Clínica de Nódulos Pulmonares de este
hospital, que incluye especialistas de neumología, cirugía torácica, oncología
médica, oncología radioterápica, neumología intervencionista y radiología
torácica intervencionista, así como enfermeras practicantes, una enfermera
navegadora de acceso y un especialista en tratamiento del tabaco. 1En la
Clínica del Nódulo Pulmonar, consideramos aspectos sobresalientes de la historia
del paciente, así como las características del nódulo en las imágenes. En este
caso, los aspectos notables de la historia del paciente incluyen su historial
familiar de cáncer, ocupación anterior como trabajador de la salud, residencia
en América Central y del Sur y un amplio historial de viajes. Sobre la base de
los hallazgos de la historia y las imágenes, construiré un diagnóstico
diferencial que se centre en las posibles causas inflamatorias, neoplásicas e
infecciosas del nódulo pulmonar de este paciente.
CAUSAS INFLAMATORIAS
La lista de condiciones inflamatorias que pueden
causar nódulos pulmonares es extensa. Incluye, pero no se limita a,
sarcoidosis, aspiración, enfermedad relacionada con IgG4, artritis reumatoide,
vasculitis (p. ej., granulomatosis con poliangitis), amiloidosis, enfermedad
inflamatoria intestinal e inmunodeficiencia común variable.
De estos diagnósticos, la sarcoidosis es el más
probable en este caso, sobre la base de la presencia de ganglios linfáticos
hiliares ávidos de FDG. Sin embargo, la sarcoidosis generalmente se asocia con
nódulos más pequeños que se presentan en una distribución peribroncovascular y
perifisural predominantemente en los lóbulos superiores. Además, la sarcoidosis
se asocia típicamente con linfadenopatía hiliar simétrica bilateral. Aunque la
sarcoidosis puede tener una presentación atípica con un solo nódulo grande, en
general no es el diagnóstico más probable en este caso. 2
LESIONES BENIGNAS
Un nódulo redondo bien delimitado en el pulmón suele
ser un hamartoma, un tumor benigno de tejido fibroso. La presencia de
calcificación de grasa o palomitas de maíz en el nódulo en la TC es
prácticamente diagnóstica de un hamartoma, pero la ausencia de este hallazgo no
descarta el diagnóstico. 3 Los hamartomas pueden crecer muy lentamente, pero no
son malignos y, por lo tanto, no estarían asociados con los ganglios linfáticos
ávidos de FDG.
CAUSAS INFECCIOSAS
La residencia de este paciente en América Central y su
extenso historial de viajes son factores de riesgo para muchas infecciones. Las
infecciones bacterianas que pueden causar nódulos pulmonares solitarios, como
la nocardiosis, son inusuales en pacientes que no están inmunocomprometidos y
no tienen una enfermedad pulmonar estructural subyacente, por lo que tales
procesos son poco probables en este caso.
La tuberculosis es una consideración, dada la
ocupación anterior del paciente como trabajador de la salud y su residencia en
América Central. Sin embargo, los tuberculomas típicamente ocurren en los
lóbulos superiores y otras infecciones serían más comunes con sus exposiciones
geográficas. 4
La infección por hongos es la causa más probable del
nódulo pulmonar de este paciente. La criptococosis ocurre en todo el mundo,
pero la enfermedad diseminada es rara en pacientes inmunocompetentes. La
infección es asintomática en aproximadamente un tercio de los pacientes
inmunocompetentes. 5 Los nódulos pulmonares que se desarrollan con la
criptococosis pueden ser solitarios o múltiples, pero por lo general están
ubicados en la periferia; Puede ocurrir linfadenopatía mediastínica, pero es
poco frecuente. 5
La blastomicosis puede ocurrir en pacientes
inmunocompetentes y con frecuencia es una infección subclínica. Sin embargo,
este paciente no había visitado regiones donde el hongo es endémico, como el
valle del río Mississippi o el valle del río Ohio, y la infección no suele
causar linfadenopatía mediastínica o hiliar. 6
La coccidioidomicosis puede ser causada por una de dos
especies distintas: Coccidioides immitis , que es endémica en California, y C.
posadasii , que es endémica en el suroeste de los Estados Unidos y en América
Central y del Sur. 7 La infección es asintomática hasta en un 60% de los casos.
Los pacientes pueden presentar neumonía autolimitada, pero con frecuencia
también tienen un nódulo pulmonar solitario. 8 Como resultado, la evaluación de
los nódulos pulmonares y la detección del cáncer de pulmón pueden ser un
desafío en las regiones geográficas donde la enfermedad es endémica. 9,10
La paracoccidioidomicosis es endémica en América del
Sur y puede ser aguda o crónica. La forma crónica tiene un largo período de
latencia, con síntomas o signos que se manifiestan hasta varias décadas después
de la exposición. 11 Los nódulos pulmonares que se desarrollan con
paracoccidioidomicosis pueden ser grandes y cavitario o pequeños, distribuidos
al azar y de forma irregular. 12
La histoplasmosis es una infección fúngica que es
endémica en América Central y del Sur. 7 La enfermedad se describió por primera
vez en un trabajador que ayudaba a construir el Canal de Panamá en 1906. 13 El
histoplasma se encuentra en altas concentraciones en los excrementos de pájaros
y murciélagos, por lo que las personas expuestas a gallineros o cuevas tienen
un mayor riesgo de infección. Sin embargo, hasta el 90% de las personas
expuestas al hongo solo tienen síntomas leves o ningún síntoma. 14
La histoplasmosis se asocia con una variedad de
manifestaciones pulmonares. Aproximadamente el 10% de los pacientes presentan
histoplasmosis pulmonar aguda, que incluye manifestaciones pulmonares como
fiebre, tos y disnea. De estos pacientes, el 5% también presenta
manifestaciones cutáneas o articulares, como artralgias, artritis, eritema
nodoso o eritema multiforme. 15 Con la histoplasmosis pulmonar aguda, se
observan opacidades parcheadas difusas en las imágenes; Las adenopatías
mediastínicas e hiliares son muy frecuentes. Otras manifestaciones pulmonares
de la histoplasmosis incluyen histoplasmosis pulmonar cavitaria crónica, que se
observa principalmente en pacientes mayores con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, así como granulomas mediastínicos y fibrosis mediastínica.
La histoplasmosis es una causa muy común de nódulos
pulmonares. En una serie de casos centrada en infecciones que simulan cáncer de
pulmón, la histoplasmosis fue la causa fúngica más común. 16 Las imágenes
PET-CT no son particularmente útiles, dado que la especificidad de PET-CT para
la evaluación de nódulos pulmonares en áreas donde el histoplasma es endémico
es de aproximadamente 61%. 17El diagnóstico de histoplasmosis puede ser difícil
en un paciente con un nódulo pulmonar aislado. Es poco probable que el cultivo
haga crecer el organismo, aunque a veces se pueden ver formas de levaduras en
gemación de base estrecha en el examen histopatológico. La prueba de antígeno
de histoplasma en orina, suero o líquido de lavado broncoalveolar es eficaz en
pacientes con histoplasmosis diseminada o histoplasmosis pulmonar aguda, pero
es poco probable que sea útil en este caso. Las pruebas de anticuerpos, como la
fijación del complemento o los ensayos de inmunodifusión, podrían ser útiles
porque a menudo son positivas durante años después de la infección inicial. 15
Sobre la base de la edad de este paciente, su buena
salud en general y los factores de riesgo epidemiológicos, sospecho que su
nódulo pulmonar probablemente se deba a una infección fúngica asintomática como
la histoplasmosis. Sin embargo, consultaría a un oncólogo, un radiólogo y un
cirujano torácico para considerar otros diagnósticos y los próximos pasos en la
evaluación.
Diagnóstico presuntivo
Nódulo pulmonar probablemente debido a una infección
fúngica endémica.
Evaluación oncológica
Los hallazgos incidentales en la TC de tórax son
comunes. Una preocupación principal con cualquier nódulo incidental es la
posibilidad de cáncer. Al evaluar un nódulo en busca de un posible cáncer, es
importante considerar los siguientes factores: el tamaño, la densidad (sólido,
subsólido o mixto), la tasa de cambio de tamaño y densidad con el tiempo, la
forma (redonda, ovoide o irregulares, con bordes lisos, lobulados o
espiculados), la ubicación (periférica o central) y el riesgo de cáncer del
paciente (según la edad, la exposición ambiental y la participación en la
detección). Los nódulos neoplásicos pueden variar en características
histológicas y en agresividad (desde benignos hasta malignos).
Una neoplasia premaligna, como la hiperplasia
adenomatosa atípica, suele ser pequeña y subsólida. El carcinoma in situ, un
grupo de lesiones no invasivas que es un precursor del adenocarcinoma invasivo
o del carcinoma de células escamosas invasivo, suele ser más grande y subsólido
o sólido. El nódulo pulmonar maligno más frecuente es el adenocarcinoma, que
puede ser subsólido, mixto o sólido. El adenocarcinoma tiende a crecer más
lentamente que otras neoplasias y, por lo tanto, se identifica con más
frecuencia de manera incidental. Otros cánceres de pulmón de células no
pequeñas, como el carcinoma de células escamosas, se pueden encontrar de manera
incidental. Dichos diagnósticos son difíciles de distinguir en las imágenes y
requieren una biopsia. 18
Los cánceres de pulmón neuroendocrinos se pueden
encontrar incidentalmente en la TC de tórax. Van desde lesiones indolentes,
como los tumores carcinoides típicos, hasta cánceres agresivos, como el cáncer
de pulmón de células pequeñas. Los tumores carcinoides típicos suelen ser
esféricos u ovoides y tienen bordes bien definidos que a veces son lobulados.
Los tumores carcinoides atípicos pueden parecerse a los tumores carcinoides
típicos o pueden tener la apariencia de los cánceres de pulmón tradicionales,
con una forma irregular y bordes espiculados mal definidos; pueden presentarse
múltiples lesiones y linfadenopatía. El carcinoma neuroendocrino de pulmón de
células grandes a menudo es indistinguible de cualquier cáncer de pulmón de
células no pequeñas en las imágenes. El cáncer de pulmón neuroendocrino más
agresivo es el cáncer de pulmón de células pequeñas,19
Las lesiones metastásicas pueden ser nódulos
pulmonares bien delimitados, redondos y localizados en la periferia. Los
cánceres más comunes que resultan en nódulos pulmonares metastásicos incluyen
cáncer de pulmón (que se origina en otra parte del pulmón), cáncer colorrectal,
carcinoma renal, carcinoma pancreático, cáncer de mama y cáncer testicular.
Además, los cánceres menos comunes que predominantemente hacen metástasis en el
pulmón incluyen el coriocarcinoma, el sarcoma de Ewing, el melanoma, el osteosarcoma
y el cáncer de tiroides. Para determinar el mejor enfoque para obtener un
diagnóstico de tejido en este paciente, el siguiente paso es pedirle a un
radiólogo y a un cirujano torácico que analicen las opciones para la biopsia.
Evaluación de radiología
La biopsia percutánea con aguja de lesiones focales
del pulmón, el hilio, el mediastino, la pleura o la pared torácica se puede
realizar con el uso de guía por TC y con el paciente bajo sedación moderada.
Como regla general, los nódulos pulmonares que miden al menos 1 cm de diámetro
se pueden biopsiar, siempre que la aguja pueda evitar los vasos grandes y los
bronquios. En este paciente, el nódulo del lóbulo medio derecho es un objetivo
adecuado para la biopsia percutánea con aguja. Sin embargo, los ganglios
linfáticos hiliares y mediastínicos de tamaño normal no se pueden biopsiar con
esta técnica.
La aspiración con aguja o la biopsia central se pueden
realizar para el examen citológico y patológico, la citometría de flujo, el
perfil molecular y el frotis y cultivo microbiológicos. El examen
citopatológico in situ proporciona información rápida para aumentar el
rendimiento del diagnóstico y facilitar el manejo de las muestras. Con la
biopsia percutánea con aguja de nódulos pulmonares, se ha informado una
sensibilidad del 93 al 98 % y una especificidad del 98 al 100 % para el
diagnóstico de cáncer. Las principales complicaciones incluyen neumotórax (10 a
20%), la necesidad de colocación de un tubo torácico (1 a 7%) y hemoptisis y
sangrado (5%). Las complicaciones raras incluyen embolia gaseosa, siembra de
tumores y muerte. 20
Evaluación de Cirugía Torácica
Hay varios enfoques de diagnóstico a considerar en la
evaluación del nódulo pulmonar y los ganglios linfáticos mediastínicos de este
paciente. El primer enfoque es la ecografía endobronquial con aspiración
transbronquial con aguja. La ecografía endobronquial permite la visualización
en tiempo real de las estructuras mediastínicas mientras se realiza la
aspiración transbronquial con aguja de un ganglio linfático mediastínico. Esta
técnica tiene una sensibilidad del 91% para establecer el diagnóstico 21 y se
asocia a un bajo riesgo de complicaciones. 22
Si es poco probable que la aspiración transbronquial
con aguja produzca suficiente tejido para el diagnóstico, se puede realizar una
mediastinoscopia cervical. En este procedimiento, se realiza una pequeña
incisión cervical y se crea un plano de disección en la fascia pretraqueal. Se
inserta un mediastinoscopio rígido y se pueden disecar y biopsiar los ganglios
mediastínicos. Esta técnica tiene una alta sensibilidad (95,5%) y especificidad
(100%), con un rendimiento diagnóstico del 98,3%. 23
Si el nódulo es más pequeño y está ubicado en la
periferia, y es posible que no esté al alcance de un broncoscopio tradicional,
la broncoscopia de navegación electromagnética puede ser útil para identificar
la lesión para el muestreo. Un generador electromagnético con sensores, en
combinación con la TC, permite la visualización en tiempo real mientras se
obtiene una muestra de biopsia de un nódulo pulmonar. El rendimiento
diagnóstico es aproximadamente del 73% (77% de sensibilidad y 100% de
especificidad). 24
Con la broncoscopia robótica, una técnica introducida
en 2019, se usa una broncoscopia de navegación electromagnética o tecnología de
detección de forma para guiar un catéter muy pequeño (3,5 mm) hacia la
periferia del pulmón. Este pequeño catéter puede llegar a los 18 segmentos del
pulmón y permite la visualización en tiempo real de las vías respiratorias.
Para la valoración de pequeños nódulos periféricos, esta técnica se ha asociado
con un rendimiento diagnóstico superior al 80% y un bajo riesgo de
complicaciones. 25
Este paciente se sometió a una ecografía endobronquial
con aspiración transbronquial con aguja. Para confirmar el diagnóstico también
se realizó una mediastinoscopia cervical.
Discusión patológica
La evaluación histológica de una muestra de biopsia
obtenida del ganglio linfático de la estación 4R ( Figura 3A y 3B ) mostró
histiocitos en empalizada con células gigantes raras y grandes áreas de
necrosis central, hallazgos consistentes con inflamación granulomatosa
necrosante. Tinción especial de plata con metenamina de Grocott-Gomori ( Figura
3C) destacaron numerosas formas fúngicas dentro de las áreas de necrosis. Las
formas fúngicas eran redondas a ovoides, medían de 3 a 4 μm en su dimensión
mayor y, al menos ocasionalmente, parecían tener brotes de base estrecha. Estos
hallazgos morfológicos son consistentes, pero no diagnósticos, de histoplasma,
dado que estas características también se pueden observar con cryptococcus. La
ausencia de brotación de base amplia hace que los blastomices sean poco
probables. La tinción de Fontana-Masson y mucicarmín mostró que el organismo
fúngico no tenía cápsula, un hallazgo típico del histoplasma.
Desafortunadamente, no se disponía de muestras para cultivo y frotis
microbiológicos.
Figura 3. Muestra de biopsia de pulmón.
La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra
una inflamación granulomatosa necrosante que borra el ganglio linfático
residual. A mayor aumento (Panel B), se muestra inflamación histiocítica en
empalizada con células gigantes raras y necrosis central. La tinción especial
de plata con metenamina de Grocott-Gomori (Panel C) resalta numerosas formas
fúngicas que son redondas u ovoides, miden de 3 a 4 μm en su dimensión mayor y
tienen gemación focal de base estrecha. Los hallazgos generales son
consistentes con histoplasmosis.
Tomados en conjunto, los hallazgos morfológicos y
serológicos generales fueron consistentes con un diagnóstico de histoplasmosis.
Diagnóstico Patológico
Histoplasmosis.
Discusión de la atención multidisciplinaria
Este paciente se había sometido a una tomografía
computarizada de tórax debido a antecedentes familiares de cáncer. Aunque los
antecedentes familiares son parte de muchos modelos de predicción de riesgo
para el cáncer de pulmón, es importante revisar las pautas actuales del Grupo
de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. para la detección del cáncer de
pulmón. 26 Las pautas actuales recomiendan la detección anual de cáncer de
pulmón con dosis bajas de TC en adultos de 50 a 80 años de edad que tienen
antecedentes de tabaquismo de 20 paquetes por año y actualmente fuman o han
dejado de fumar en los últimos 15 años. 26,27 Un número cada vez mayor de
pacientes está participando en la detección del cáncer de pulmón con TC de baja
dosis, pero la mayoría de los nódulos pulmonares todavía se encuentran de
manera incidental, como fue el caso de este paciente.
El tratamiento de los nódulos pulmonares suele ser
subóptimo, con tasas de seguimiento deficientes y un proceso que implica
decisiones cada vez más complejas. En 2012 se fundó en este hospital la Clínica
de Nódulos Pulmonares con el objetivo de mejorar el manejo de los nódulos
pulmonares. El propósito de la clínica es facilitar la discusión
multidisciplinaria y el tratamiento eficiente de pacientes con nódulos
pulmonares de alto riesgo. El equipo multidisciplinario realiza un seguimiento
longitudinal de los pacientes hasta que tienen un procedimiento o tratamiento
definitivo, son elegibles para la detección anual de cáncer de pulmón ordenada
por su equipo de atención primaria o ya no necesitan imágenes de seguimiento
debido a la estabilidad del nódulo o la edad y las condiciones coexistentes.
Cada componente de la Clínica de Nódulos Pulmonares (
Figura 4 ) contribuye a brindar una opinión eficiente y expedita que se basa en
la experiencia de múltiples especialistas. Este caso ilustra la necesidad de
atención multidisciplinaria y es representativo de muchos de los casos vistos
en la clínica. A medida que se amplían y mejoran las opciones de diagnóstico y
tratamiento, el tratamiento de pacientes con nódulos pulmonares requerirá
coordinación y conversación entre especialistas. Se ha demostrado que el manejo
multidisciplinario de los nódulos pulmonares promueve la atención acorde con
las pautas y facilita la desviación adecuada de las pautas sobre la base de
aportes de expertos. 28
Figura 4. Estructura y Flujo de Pacientes en la
Clínica Multidisciplinar de Nódulo Pulmonar.
El manejo de los nódulos pulmonares involucra el
aporte de especialistas en varias disciplinas clínicas. Los pacientes con
nódulos pulmonares (≥6 mm) detectados en el cribado o encontrados de forma
incidental son remitidos a la Clínica de Nódulos Pulmonares. Los pacientes con
nódulos pulmonares pueden interactuar con varios especialistas, según las
características del nódulo y del paciente. Existen varias opciones para el
manejo de los nódulos pulmonares, según el tamaño, la ubicación y la tasa de
crecimiento del nódulo, así como la edad, las condiciones coexistentes y las
preferencias del paciente. La discusión multidisciplinaria entre un neumólogo,
un cirujano torácico, un radiólogo torácico y oncólogos médicos y de radiación
produce un plan de tratamiento único para cada paciente.
El paciente fue derivado a la clínica de enfermedades
infecciosas. Después de la evaluación, no se recomendó ningún tratamiento
adicional para la histoplasmosis porque el paciente estaba asintomático y no
había evidencia de enfermedad sistémica activa. Nuestro plan es seguir a este
paciente hasta por 2 años para asegurar la estabilidad o la regresión continua
del nódulo pulmonar.
La TC de tórax realizada 7 meses después de la
evaluación inicial reveló una disminución en el tamaño del nódulo del lóbulo
medio derecho, de 14 mm a 8 mm de diámetro.
Diagnostico final
Histoplasmosis.
Traducción de:
“A 43-Year-Old Man with a Pulmonary Nodule”
Angela J. Frank, M.D., M.P.H., Jo-Anne O. Shepard,
M.D., Inga T. Lennes, M.D., M.P.H., Lana Y. Schumacher, M.D., and Angela R.
Shih, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300911?query=featured_home
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