Casos Clínicos: Varón de 61 años, con equimosis en región dorsal de antebrazo.

 

Se trata de un varón de 61 años, Hipertenso bajo control en tratamiento con enalapril, Hipercolesterolemia en tratamiento con Atorvastatina, Psoriasis en tratamiento con Crema de Betametasona (uso crónico). Antecedentes Familiares: Hijo con miastenia gravis y Púrpura primaria, Padre con Púrpura primaria. Acudió por presentar un hematoma relacionado con un golpe mientras jugaba baloncesto, con evolución de 9 días sin cambios de color (rojo vinoso) y aumento de tamaño. Laboratorios: Hb 15,4, Leucocitos 8,34, Plaquetas 247, Reticulocitos 2%, TPT 31,5, TP 10,3, INR 0,84, Dímero D 0,73 ug/ml

Dr. Josué Hurtado Cendejas.

Morelia. México.

 

 

Opinión: Se trata de equimosis en la región del antebrazo, con antecedente traumático previo. Si efectivamente como dice la historia, esto tiene 9 días de evolución, no deben plantearse otro diferenciales como angiomas etcétera.

Cuando nos encontramos frente a una manifestación de un trastorno hemorragíparo, incluyendo los hematomas, equimosis y petequias en la piel, debemos abocarnos a tomar una cuidadosa historia clínica, con registro de antecedentes familiares y personales. En este tipo de situaciones, el interrogatorio del paciente acerca de sus antecedentes desde el nacimiento (sangrado del cordón umbilical), sangrado post parto, sangrado post extracciones o procedimientos dentarios, hemorragias mucosas, sangrado por diversos sistemas (digestivo, genitourinario, respiratorio incluyendo antecedentes de epistaxis etcétera), suele dar mayor información que cualquier prueba de laboratorio. Por supuesto, el exhaustivo interrogatorio debe ser acompañado de un examen físico completo y un laboratorio, haciendo énfasis en la hemostasia (recuento de plaquetas, investigación de las vías extrínseca e intrínseca de la coagulación, tiempo de sangría), que de acuerdo a los resultados deberán o no ser seguidos por estudios más específicos. En este caso, de la historia se desprende que este paciente tiene ANTECEDENTES DE COAGULOPATÍAS EN SU FAMILIA (padre e hijo con antecedentes de púrpura primaria, que entiendo se refiere a trombocitopenia autoinmune), y USO CRÓNICO DE CORTICOSTEROIDES TÓPICOS (betametasona crema). Habrá que averiguar si existe toma crónica de AINES o aspirina, o anticoagulantes, y una larga lista de fármacos, que también pueden ser causa de equimosis a repetición, espontáneas o como consecuencia de traumas mínimos.

En este paciente, el resultado normal de su recuento de plaquetas descarta púrpura trombocitopénica, y la investigacióndel TP, y el KPTT descartan coagulopatías, déficits de factores de coagulación etcétera. Hay, sin embargo, cuadros como la enfermedad de Von Willebrand, que puede cursar con test básicos de hemostasia dentro de los límites normales y hay que hacer estudios específicos para demostrarla. Inclusive, existen estudios de funcionalidad plaquetaria (agregación), que pueden poner en evidencia alteraciones cualitativos de las plaquetas, aun con número de plaquetas normales.  A veces algunas deficiencias vitamínicas pueden causar equimosis (por ej déficit de vitamina C).

En conclusión, creo que este paciente presentó un hematoma postraumático en piel (equimosis), favorecido por el uso crónico de corticoides, que, aunque sean utilizados en forma tópica, pueden tener efectos sistémicos a través de la absorción a través de la piel, especialmente cuando se usan por períodos de tiempo prolongados. Los corticoides usados crónicamente pueden producir alteraciones en la síntesis de colágeno, así como un grado variable de atrofia dérmica, lo que hace más visibles los vasos de la dermis y el efecto de su sangrado.