Casos Clínicos: Paciente de 80 años con eritrodermia generalizada.

Man over 80 with history of psoriasis managed by community dermatology with good effect then legs became progressively red and painful as per photos. Systemically well at presentation no new medications sought help at this point and admitted, inflammatory markers were only slightly raised (CRP, WCC, ferritin). Died during admission. The point for discussion is that he was systemically well and his inflammatory markers were nothing to write home about. I suspect the old adage that everyone has to die of something rang true in this case.

Traducción:

Hombre de más de 80 años con antecedentes de psoriasis manejado por dermatología comunitaria con buenos resultados, luego las piernas se volvieron progresivamente rojas y dolorosas según las fotos. Sistémicamente bien en la presentación, ningún medicamento nuevo,  buscó ayuda en este punto y admitió que los marcadores inflamatorios solo estaban ligeramente elevados (CRP, WCC, ferritina). Murió durante el ingreso. El punto de discusión es que estaba sistémicamente bien y sus marcadores inflamatorios no eran nada del otro mundo. Sospecho que el viejo adagio de que todo el mundo tiene que morir de algo sonaba cierto en este caso.

Dr. Stuart Rutland.

Eastbourne. Inglaterra

 

Opinión: En las imágenes mostradas se observa eritema generalizado, hiperqueratosis y erosiones amplias. En un paciente con antecedentes de psoriasis, el primer diagnóstico a considerar es eritrodermia psoriásica. Esta complicación de la psoriasis, requiere para el establecimiento del diagnóstico, compromiso de más del 75% de la superficie corporal, (aunque suponemos que la afectación en este paciente es universal, nos hubiese faltado imágenes del tronco y los miembros superiores), asociados a escamas, pústulas o exfoliación de la piel comprometida.

Esta es una complicación grave de la psoriasis, con alta mortalidad, especialmente en el grupo etario de este paciente. La causa exacta de la eritrodermia psoriásica es desconocida, pero se sabe que existe una interacción entre la piel y factores ambientales, genéticos y del sistema inmune. Sí se sabe que los principales factores de riesgo para el desencadenamiento del proceso, son, además del antecedente de padecer psoriasis, o de existir psoriasis en familiares, el uso de glucocorticoides sistémicos, la suspensión abrupta de medicamentos antipsoriáticos como metotrexato, ciclosporina, retinoides orales o tópicos y aun los corticoides tópicos a dosis semanales altas. La infección por VIH, y SARS-CoV-2, también son considerados causa precipitante de eritrodermia psoriásica.

De todo esto se desprende, que una historia clínica exhaustiva, interrogando especialmente sobre el uso de medicamentos para la psoriasis o su interrupción, son la piedra angular del diagnóstico. En ocasiones la biopsia de piel puede ayudar al diagnóstico, sobre todo porque descarta otras causas de eritrodermia, especialmente eritrodermia por reacciones medicamentosas, pitiriasis rubra pilaris, linfoma cutáneo de células T, síndrome paraneoplásico, enfermedad de injerto contra huésped en pacientes con antecedentes de trasplante alogénico de médula ósea, trastornos inmunoampollosos e infecciones.

Como dije, el diagnóstico de eritrodermia psoriásica implica un pronóstico grave inicialmente, y el curso puede ser irremediablemente fatal si no se establece precozmente el diagnóstico y se toman las medidas terapéuticas adecuadas, que incluyen generalmente la internación. La corrección de las alteraciones  hemodinámicas del paciente, metabólicas, desequilibrios hidroelectrolíticos, así como la infección si se demostrase. La intensa vasodilatación cutánea de estos pacientes, asociados a las zonas de soluciones de continuidad de la piel, hacen que se pierda, agua, electrolitos, proteínas (sobre todo albúmina con tendencia a la hipooncosis), y calor corporal, con tendencia a edema periférico, aumento del gasto cardíaco, insuficiencia cardíaca de alto gasto, estado circulatorio hiperdinámico al inicio, y evolución posterior al shock hipovolémico, o séptico, compromiso multisistémico etcétera.

No me referiré al tratamiento de la eritrodermia psoriásica pero digamos que además de la corrección de las alteraciones mencionadas antes, se suele utilizar como tratamiento en sí de la psoriasis en este estadio, la ciclosporina o infliximab como terapia de primera línea, aunque también acitretina y el metotrexato también son otras opciones. Los inhibidores del (TNF)-alfa (p. ej., etanercept), se suelen utilizar en casos refractarios.