Varón de 52 años con Tumor Fibroso Solitario e Hipoglucemias.

Un hombre de 52 años con un tumor fibroso solitario metastásico ingresó en este hospital debido a episodios recurrentes de hipoglucemia.

 

El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta aproximadamente 1,5 años antes del ingreso actual, cuando desarrolló disuria y dolor en la parte inferior del abdomen y la pierna izquierda después de un accidente automovilístico. En otro hospital, la resonancia magnética nuclear (RMN) reveló una masa necrótica incidental de 14 cm en la pelvis, anterior a la vejiga. Según los informes, la biopsia de la masa fue diagnóstica de un tumor fibroso solitario.

 

El paciente fue remitido a la consulta multidisciplinar de oncología de este hospital. La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada para la estadificación, reveló dos nódulos de 9 mm en el pulmón izquierdo. El paciente fue tratado con un ciclo de quimioterapia con dacarbazina de 3 meses y radioterapia simultánea dirigida a la masa pélvica, y luego se sometió a una resección quirúrgica del tumor pélvico, incluida una cistectomía parcial y la colocación de un stent ureteral. Examen anatomopatológico de la pieza resecada ( Figura 1) confirmó el diagnóstico de sarcoma de células fusiformes con características compatibles con un tumor fibroso solitario desdiferenciado. La tinción inmunohistoquímica de la muestra resecada reveló un transductor de señal y un activador de la transcripción 6 (STAT6) y CD34 en las células tumorales. También se administró radioterapia estereotáctica para los nódulos pulmonares.

 

Figura 1. Muestra de la masa resecada.

La muestra macroscópica (Panel A) muestra una masa bien encapsulada y focalmente necrótica (flecha). La tinción con hematoxilina y eosina (Paneles B y C) muestra un sarcoma de células fusiformes de alto grado (Panel B, flechas) con un alto nivel de actividad mitótica (Panel C, flecha). Las tinciones inmunohistoquímicas para el transductor de señales y el activador de la transcripción 6 (STAT6) y CD34 (Paneles D y E, respectivamente) son difusamente positivas en las células tumorales (flechas).

 

Sin embargo, la enfermedad metastásica progresó en los pulmones, el tórax, la vejiga y la pierna derecha. Durante el período subsiguiente de 12 meses, el paciente se sometió a un tratamiento en serie con cuatro regímenes quimioterapéuticos diferentes: pazopanib, doxorrubicina con olaratumab, gemcitabina con docetaxel y vinorelbina. También se proporcionó radioterapia paliativa para una metástasis dolorosa en la pierna.

 

Once días después del inicio de la quimioterapia con vinorelbina y 30 días antes del ingreso actual, el paciente ingresó en este hospital con fiebre (temperatura, 38,3 °C), neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos, 770 por microlitro; rango de referencia, 1800 a 7700) , y neumonía en el lóbulo inferior izquierdo.

 

La TC de tórax y abdomen ( Figura 2A ), realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró afectación metastásica conocida de los pulmones, la vejiga, el retroperitoneo, el peritoneo, los músculos esqueléticos y la grasa subcutánea. No hubo afectación metastásica de las glándulas suprarrenales, el páncreas o el hígado.

 

Figura 2. Estudios de imagen.

Una imagen coronal de TC con contraste del abdomen y la pelvis obtenida 1 mes antes de la admisión actual (Panel A) muestra metástasis que afectan el riñón derecho (punta de flecha blanca), grasa retroperitoneal (flecha blanca), espacio peritoneal (punta de flecha negra) y musculatura de la pierna izquierda (flecha negra). Una radiografía de tórax portátil obtenida en la admisión actual (Panel B) muestra abundantes metástasis pulmonares. Las imágenes coronales de CT de proyección de máxima intensidad del tórax obtenidas 1 mes antes de la admisión actual (Panel C) y en la admisión actual (Panel D) muestran un aumento en el tamaño y la cantidad de metástasis pulmonares durante el período de 1 mes.

 

 

Se administró tratamiento empírico con cefepima. Durante los siguientes días, la neutropenia y la fiebre se resolvieron y la neumonía remitió. Al séptimo día de hospitalización, el paciente fue dado de alta a su domicilio con visita de seguimiento programada en la consulta de oncología.

 

Once días después del alta hospitalaria y 12 días antes del ingreso actual, el paciente acudió a una visita ambulatoria programada para una infusión. Informó debilidad y parecía confundido. Un nivel de glucosa por punción digital fue de 47 mg por decilitro (2,6 mmol por litro). Se administró glucosa oral e intravenosa suplementaria y su estado mental mejoró, pero los niveles de glucosa por punción en el dedo se mantuvieron por debajo de 70 mg por decilitro (3,9 mmol por litro). La revisión de las mediciones de glucosa por punción en el dedo obtenidas durante la hospitalización reciente del paciente mostró múltiples niveles que oscilaban entre 50 y 60 mg por decilitro (2,8 a 3,3 mmol por litro).

 

El paciente ingresó en la unidad de oncología de este hospital para el manejo de hipoglucemia. Los resultados de las pruebas de laboratorio del segundo ingreso hospitalario se muestran en la Tabla 1 . Mientras el paciente estuvo en el hospital, comenzó a tener diaforesis que se correlacionó con episodios de hipoglucemia, para lo cual recibió jugo de naranja y dextrosa. En la evaluación realizada por un dietista, se encontró que cumplía con los requisitos calóricos previstos. El paciente fue dado de alta a su domicilio al tercer día de hospitalización; el nivel de glucosa en sangre era de 55 mg por decilitro (3,1 mmol por litro) antes del alta.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Tres días después y 6 días antes del ingreso actual, el paciente acudió a la visita de control programada en la consulta de oncología. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se inició tratamiento con trabectedina, pegfilgrastim y dexametasona durante 3 días. El día después de completar el curso de dexametasona, el paciente informó un aumento de la fatiga y la tos. Dos días después ingresó en la unidad de oncología por debilidad y diaforesis; un nivel de glucosa por punción digital fue de 49 mg por decilitro (2,7 mmol por litro).

 

En el ingreso actual, la revisión de los sistemas se destacó por la fatiga; dolor asociado con tumores que involucran la espalda, los hombros y la pierna derecha; entumecimiento de la pierna derecha; el uso de un catéter de Foley permanente durante 2 meses debido a la retención urinaria; dolor torácico sordo y disnea intermitente de 4 meses de evolución; y estreñimiento El paciente no tenía anorexia reciente, cambio de peso, fiebre, escalofríos, ortopnea, hemoptisis, mareos, mareos, palpitaciones, síncope, náuseas o vómitos.

 

Como antecedentes patológicos destacaba anemia dependiente de transfusiones, diabetes mellitus tipo 2 (para la que había recibido metformina, aunque no en los 6 meses previos), hipertensión arterial, adenoma tubular colónico, quiste renal, artrosis, lumbalgia crónica dolor y depresión. Se había sometido a una apendicectomía en el pasado remoto. Los medicamentos incluyeron gabapentina oral, cianocobalamina, tamsulosina y finasterida; fentanilo transdérmico; y paracetamol oral, clonazepam, melatonina, polietilenglicol y oxicodona según sea necesario. No tenía acceso a insulina u otros medicamentos hipoglucemiantes. No hubo reacciones adversas conocidas al medicamento.

 

El paciente había trabajado anteriormente como obrero y había estado recibiendo beneficios por discapacidad desde el accidente automovilístico. Anteriormente había consumido seis cervezas por semana y fumado un paquete de cigarrillos por día, pero había dejado de beber alcohol y fumar tabaco un año antes. No había antecedentes de consumo de otras sustancias. Su historial familiar de cáncer incluía melanoma en su padre, cáncer de tiroides en su hermana, cáncer de ovario en su abuela materna, leucemia en su tía materna y sarcoma en su tío paterno. Su madre tenía hipertensión y dislipidemia, y un hermano tenía diabetes. La paciente tenía un hijo adulto, que estaba sano.

 

La temperatura timpánica era de 37,0°C, la frecuencia cardíaca de 92 latidos por minuto, la presión arterial de 148/87 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había múltiples masas dolorosas y palpables, incluidas masas en el hombro izquierdo, el cuello y la parte superior de la pierna izquierda. Se colocó un puerto de acceso venoso en la pared torácica del lado derecho. La incisión abdominal estaba bien cicatrizada. Estaba colocado un catéter de Foley y había orina teñida de rosa. Había una erupción leve en la parte inferior del abdomen en el sitio de la radioterapia anterior. Edema estaba presente en ambas piernas. Los resultados de las pruebas de laboratorio del ingreso hospitalario actual se muestran en la Tabla 1 .

 

Una radiografía de tórax ( Figura 2B ) mostró abundantes nódulos pulmonares metastásicos. La TC de tórax ( Figura 2C y 2D ), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró que los nódulos habían aumentado de tamaño y cantidad en un período de 1 mes. No hubo evidencia de embolismo pulmonar.

 

Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal, un eje hacia la izquierda, cambios inespecíficos del segmento ST y de la onda T, y retraso en la conducción intraventricular.

 

El primer día de hospitalización, aunque el paciente estaba recibiendo una infusión continua de dextrosa, se necesitaron cinco inyecciones en bolo de dextrosa y seis vasos de jugo de naranja para aumentar el nivel de glucosa en sangre a más de 100 mg por decilitro (5,6 mmol por litro). En la mañana del segundo día de hospitalización, el nivel de glucosa en sangre era de 42 mg por decilitro (2,3 mmol por litro). Se inició tratamiento con prednisona oral.

 

Se hizo un diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 52 años con un tumor fibroso solitario que había hecho metástasis en los pulmones, el tórax, la vejiga, las piernas y el retroperitoneo presentó hipoglucemia recurrente y refractaria. Se había sometido a un tratamiento extenso con varios regímenes quimioterapéuticos y radioterapia, además de la resección del tumor pélvico. Tenía antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, pero no había recibido metformina durante 6 meses antes del ingreso actual. Los estudios de imágenes mostraron evidencia de cáncer ampliamente metastásico, pero no hubo afectación metastásica de las glándulas suprarrenales, el páncreas o el hígado.

 

SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS

Antes de construir un diagnóstico diferencial para el síndrome hipoglucémico de este paciente, revisaré la epidemiología del sarcoma de partes blandas en adultos, en particular los tumores fibrosos solitarios. Sarcoma es un término que abarca cualquier cáncer que surge del tejido conectivo, incluidos los huesos, el músculo liso, el músculo esquelético, los tendones, la grasa y otras estructuras. Por lo tanto, el sarcoma puede surgir esencialmente de cualquier órgano del cuerpo. Los brazos y las piernas son los sitios más frecuentes en adultos, seguidos del tórax y el abdomen. 1 El liposarcoma es el tipo más común de sarcoma de tejido blando en adultos, seguido del leiomiosarcoma, el sarcoma pleomórfico indiferenciado y los tumores del estroma gastrointestinal. 2 El sarcoma es muy raro, con 4 casos por cada 100 000 personas diagnosticadas en los Estados Unidos cada año.3 Al igual que con la mayoría de los cánceres, el estudio inicial para la sospecha de sarcoma de tejido blando incluye imágenes de estadificación, por lo general, resonancia magnética de la parte del cuerpo afectada para la planificación quirúrgica, así como una tomografía computarizada del tórax, con o sin tomografía computarizada del abdomen y la pelvis, para descartar metástasis a distancia. 4 Posteriormente se realiza biopsia. La piedra angular del tratamiento del sarcoma no metastásico es la resección quirúrgica. La radioterapia, la quimioterapia o ambas pueden incluirse antes o después de la cirugía, según las características clínicas. 5

 

TUMORES FIBROSOS SOLITARIOS

Los tumores fibrosos solitarios son extremadamente raros y representan el 3,7 % de todos los casos de sarcoma de partes blandas, con una incidencia de 0,35 casos por 100 000 personas por año. 6 Dichos tumores pueden surgir en las membranas serosas, la duramadre de las meninges y los tejidos blandos profundos. Aproximadamente el 30 % de los casos surgen en la pleura, el 30 % en el abdomen (incluidos el peritoneo, el retroperitoneo y la pelvis), el 20 % en la cabeza y el cuello (incluidas las meninges) y el 20 % en otros sitios (hueso o partes blandas profundas). tejidos del tronco, brazos o piernas). 7 Los pacientes con tumores fibrosos solitarios presentan con mayor frecuencia una masa palpable. Los tumores albergan un defecto genético característico, la inversión del brazo largo del cromosoma 12 (12q13), que da como resultado la fusión de NAB2(el gen que codifica la proteína de unión 2 de la interfaz 1A de próxima generación) y STAT6 (el gen que codifica STAT6). 8-10 El patrón de crecimiento de los tumores fibrosos solitarios varía ampliamente, desde indolente hasta altamente agresivo.

 

Como oncólogo de pacientes hospitalizados, cuando evalúo a un paciente con cáncer metastásico que presenta un problema médico complejo como hipoglucemia, primero trato de determinar si el problema es causado por el cáncer. En la mayoría de los casos, encuentro que el motivo de la hospitalización del paciente está relacionado con el cáncer, aunque al principio no lo parezca. Las posibles causas relacionadas con el cáncer de la hipoglucemia recurrente de este paciente incluyen un tumor secretor de insulina, una tasa metabólica alta con consumo de glucosa por parte del tumor, un efecto secundario de la terapia o un síndrome paraneoplásico. Las posibles causas no relacionadas con el cáncer se limitan al uso subrepticio de insulina o sepsis. La sepsis podría incluso clasificarse como una causa relacionada con el cáncer, dado que los pacientes con cáncer tienen un mayor riesgo de infección grave debido a la neutropenia relacionada con la quimioterapia citotóxica.

 

USO SUBREPTICIO DE INSULINA O SEPSIS

La clave para determinar el diagnóstico en este caso es centrarse en los valores de laboratorio adicionales obtenidos durante el segundo ingreso hospitalario del paciente, a saber, el nivel de insulina (<0,2 μUI por mililitro), el nivel de péptido C (<0,1 ng por mililitro) y Nivel de β-hidroxibutirato (<0,1 mmol por litro). Las dos posibles causas no relacionadas con el cáncer se pueden descartar primero. El paciente tenía un nivel de insulina indetectable, lo que descarta el uso subrepticio de insulina. Además, en el momento del ingreso actual, se presentaba bien y con signos vitales normales, conteo leucocitario normal y nivel de lactato normal (0,9 mmol por litro), hallazgos que descartan sepsis como causa de su hipoglucemia.

 

TUMOR SECRETOR DE INSULINA

Varias causas relacionadas con el cáncer podrían explicar la hipoglucemia de este paciente. Un tumor secretor de insulina daría como resultado un nivel alto de insulina, así como un nivel alto de péptido C. 11 Como tal, el nivel de péptido C se puede usar para diferenciar un tumor secretor de insulina del uso de insulina exógena. Tanto el nivel de insulina como el de péptido C fueron indetectables en este paciente, por lo que podemos descartar un insulinoma.

 

CONSUMO DE GLUCOSA POR EL TUMOR

El consumo de glucosa por parte de un tumor altamente activo es un fenómeno extremadamente raro, esencialmente un síndrome de lisis tumoral espontánea en un paciente con un tumor sólido. Si este paciente tuviera una tasa metabólica alta con consumo de glucosa por parte del tumor, esperaría que se presentaran alteraciones electrolíticas adicionales. Los niveles de potasio y fósforo serían altos y el nivel de calcio sería bajo. Los niveles normales en este paciente hacen que este diagnóstico sea poco probable.

 

EFECTO SECUNDARIO DE LA TERAPIA

El uso de glucocorticoides puede conducir a insuficiencia suprarrenal. Este paciente tuvo resultados normales en una prueba de estimulación con cosintropina, hallazgo que descarta insuficiencia suprarrenal. Además, el uso de inhibidores de puntos de control inmunitarios puede conducir al desarrollo de anticuerpos contra la insulina. No estuvo expuesto a inhibidores de puntos de control inmunitarios, lo que descarta un efecto adverso mediado por el sistema inmunitario. Además, si tuviera anticuerpos contra la insulina, esperaría que el nivel de insulina fuera muy alto, y no lo fue. 12

 

SÍNDROME PARANEOPLÁSICO

Los oncólogos consideran el diagnóstico de síndrome paraneoplásico en pacientes con cáncer que tienen algo difícil de explicar. Algunos síndromes paraneoplásicos son relativamente frecuentes, como el síndrome de Lambert-Eaton en pacientes con cáncer de pulmón microcítico 13,14 , mientras que otros síndromes paraneoplásicos son raros. Sospecho que este paciente tenía uno de estos síndromes inusuales.

 

El defecto genético característico de los tumores fibrosos solitarios es una inversión cromosómica que da como resultado el gen de fusión NAB2-STAT6. Esta fusión implica una versión constitutivamente activada de NAB2 , que impulsa la tumorigénesis. Además, el factor de transcripción quimérico producido por NAB2-STAT6 provoca la desregulación de varios genes diana, incluido IGF2, el gen que codifica el factor de crecimiento similar a la insulina II (IGF-II). 8,15 La desregulación de IGF2 conduce a una producción excesiva de IGF-II del tumor, lo que puede provocar hipoglucemia.

 

En un artículo de Karl Walter Doege y Roy Pilling Potter publicado en Annals of Surgery en 1930, se describía por primera vez el fenómeno de la hipoglucemia refractaria en un paciente con “fibrosarcoma” del mediastino. 16 Desde entonces, este fenómeno se ha denominado síndrome de Doege-Potter y se sabe que es causado por la secreción tumoral de IGF-II. El síndrome de Doege-Potter ocurre en menos del 5% de los pacientes con tumores fibrosos solitarios, principalmente con tumores peritoneales o pleurales grandes.

 

Si nos remitimos una vez más a los valores de laboratorio del paciente, éste presentaba niveles bajos de glucosa, insulina, péptido C y β-hidroxibutirato (una cetona sérica). En el contexto del síndrome de Doege-Potter, estos valores se correlacionarían con un aumento en el nivel de IGF-II libre y una mayor proporción de IGF-II a IGF-I. Para establecer el diagnóstico del síndrome de Doege-Potter en este caso, obtendría el nivel de IGF-II o la proporción de IGF-II a IGF-I.

 

Impresión Clínica

Este paciente tuvo hipoglucemia sintomática que ocurrió tanto durante el ayuno como en el período posprandial. Es importante señalar que durante un episodio de hipoglucemia (nivel de glucosa, 45 mg por decilitro [2,5 mmol por litro]), tuvo un nivel de insulina de menos de 0,2 μUI por mililitro y un nivel de péptido C de menos de 0,1 ng por mililitro, hallazgos que sugieren hipoglucemia no mediada por insulina.

 

La hipoglucemia hipoinsulinémica es una entidad rara. Las causas agudas son enfermedades críticas asociadas con trastornos metabólicos, como insuficiencia hepática, insuficiencia renal, crisis suprarrenal o sepsis. 17 Las causas congénitas involucran errores congénitos del metabolismo, como enfermedades de almacenamiento de glucógeno, trastornos de oxidación de ácidos grasos o enfermedades mitocondriales. 18 Las causas adquiridas incluyen el síndrome autoinmune a la insulina y la sobreproducción de parálogos endógenos de insulina, como IGF-I e IGF-II. 19,20 En este paciente, el tumor fibroso solitario y la hipoglucemia progresiva sugerían una sobreproducción de IGF-II. 21

 

Diagnostico clínico presuntivo

Hipoglucemia debida a exceso de producción de insulin-like growth factor II por parted e un tumor sólido  (Síndrome de Doege–Potter).

 

Pruebas diagnósticas:

Las pruebas de diagnóstico se realizaron con el uso de un inmunoensayo de unión competitiva. 22 El paciente tenía un nivel de IGF-II de 354 ng por mililitro (rango de referencia, 333 a 967), un nivel de IGF-I de 23 ng por mililitro (rango de referencia, 50 a 317) y un nivel de glucosa de 60 mg por mililitro. decilitro (3,3 mmol por litro; rango de referencia, 70 a 110 mg por decilitro [3,9 a 6,1 mmol por litro]). En el contexto de la producción paraneoplásica de IGF-II, la proporción de IGF-II a IGF-I es el marcador diagnóstico de elección porque el nivel absoluto de IGF-II suele ser normal. 23 Una relación de más de 3:1 sugiere una producción de IGF-II mediada por el tumor, y una relación de más de 10:1 se considera diagnóstica. 24Este paciente tenía una proporción de 15,4:1. La combinación de un tumor fibroso solitario metastásico, hipoglucemia y una relación IGF-II:IGF-I de 15,4:1 es compatible con un diagnóstico de síndrome de Doege-Potter.

 

Las pruebas de diagnóstico para el síndrome de Doege-Potter pueden incluir la medición del nivel de pro-IGF-II. Se pueden realizar pruebas moleculares para confirmar un gen de fusión NAB2-STAT6 , pero no son obligatorias; una tinción inmunohistoquímica positiva para STAT6 confirma el diagnóstico.

 

Diagnóstico Patológico

Síndrome de Doege-Potter.

 

Discusión del Manejo

Los tumores fibrosos solitarios y el gen de fusión NAB2-STAT6 asociado impulsan la expresión de la proteína precursora de IGF-II conocida como pro-IGF-II ( Figura 3 ). 8 Los productos postraduccionales de pro-IGF-II (conocidos como “IGF-II grande”) pueden ocurrir en niveles libres altos debido a la unión reducida a las proteínas de unión a IGF. 25-27 El IGF-II circulante puede unirse directamente al receptor de insulina o a los heterodímeros del receptor de insulina y del receptor de IGF-II, lo que induce la internalización de glucosa periférica y reduce la producción hepática de glucosa en ausencia de insulina. 28

 

Figura 3. Fisiopatología del síndrome de Doege-Potter en pacientes con tumores fibrosos solitarios.

Los tumores fibrosos solitarios se asocian frecuentemente con la presencia del gen de fusión NAB2-STAT6 . La proteína quimérica (NAB2-STAT6) producida a partir de este reordenamiento cromosómico se transloca fuertemente al núcleo e impulsa la expresión de IGF2, el gen que codifica el factor de crecimiento similar a la insulina II (IGF-II). El polipéptido precursor de IGF-II se procesa de manera diferente en estos tumores, con un aumento sustancial en la excreción del producto de 1 a 87 aminoácidos de pro-IGF-II, conocido como “IGF-II grande”. En comparación con el IGF-II, el IGF-II grande no se une con tanta fuerza a las proteínas de unión a IGF (IGF-BP) circulantes, lo que aumenta su biodisponibilidad y capacidad de señalización. El aumento de los productos de IGF-II promueve la activación sistémica de la familia de receptores de insulina, incluidos el receptor de IGF-I, el receptor de IGF-II y el receptor de insulina. La señalización en el sistema nervioso central reduce la liberación de hormonas de crecimiento a través de un mecanismo de retroalimentación negativa. La señalización entérica suprime la gluconeogénesis y la glucogenólisis y reduce la secreción de glucagón. La señalización sistémica promueve la captación de glucosa e induce la hipoglucemia característica del síndrome de Doege-Potter. Los glucocorticoides reducen directamente la producción de isoformas de IGF-II derivadas de tumores y también reducen los efectos sistémicos de la señalización de la insulina.

 

El tratamiento definitivo de la hipoglucemia por sobreproducción de IGF-II es la eliminación del exceso de producción de IGF-II mediante el tratamiento del cáncer primario. Sin embargo, si el cáncer no se puede resecar, el objetivo del tratamiento es el control de los síntomas. La hipoglucemia leve se puede controlar con una ingesta frecuente de carbohidratos y un control continuo de la glucosa. 29 A este paciente se le aconsejó que comenzara a tener comidas frecuentes, incluida la ingesta de carbohidratos por la noche. A pesar del uso de esta estrategia, el paciente presentaba episodios hipoglucémicos persistentes.

 

El uso de dosis altas de glucocorticoides (el equivalente a >20 mg de prednisona por día) puede reducir la producción de IGF-II en el tumor, alterar los niveles de proteínas de unión a IGF y promover la resistencia a la señalización del receptor de insulina. 30,31 Tratamos la hipoglucemia refractaria de este paciente con prednisona administrada por la noche. A medida que su carga tumoral empeoró, la dosis de prednisona se incrementó de 30 mg por día a 60 mg por día en dosis divididas. A pesar del uso de estas altas dosis de glucocorticoides, el paciente continuó con hipoglucemia intercurrente.

 

Se ha demostrado que la hormona de crecimiento humana recombinante reduce la hipoglucemia mediante la supresión de la señalización de la insulina hepática, el aumento de la producción de la proteína 3 de unión a IGF y la reducción de la biodisponibilidad del IGF-II circulante. 32,33 No se ha demostrado que los análogos de la somatostatina tengan un beneficio con respecto a la reducción de los episodios de hipoglucemia. 34 Una carga tumoral alta y la hipoglucemia persistente son indicaciones para el tratamiento paliativo con infusiones de glucagón, infusiones de dextrosa o nutrición parenteral. 35 Se han evaluado agentes en investigación, como los antagonistas de IGF-II, pero aún no están disponibles para uso clínico. 36,37

 

El tratamiento inicial para un tumor fibroso solitario lo dictan las características clínicas, como la estadificación (tamaño, ubicación y metástasis), la estratificación del riesgo patológico y los factores específicos del paciente. Para un tumor fibroso solitario localizado, el tratamiento implica la resección quirúrgica en bloque con márgenes negativos amplios, cuando sea factible. Para un tumor de mayor riesgo, se puede agregar radioterapia antes o después de la cirugía. 38-43 Para un tumor fibroso solitario irresecable, se puede considerar la radioterapia definitiva. 44

 

Los tumores fibrosos solitarios metastásicos generalmente no son curables y, por lo tanto, la terapia anticancerosa sistémica a menudo se usa para aumentar la supervivencia y paliar los síntomas. Debido a que este cáncer es raro, hay escasez de datos de ensayos aleatorios para guiar el tratamiento. Las decisiones con respecto a la terapia sistémica se basan en datos de pequeños estudios de un solo grupo, series de casos o informes anecdóticos. Las terapias con actividad informada incluyen agentes alquilantes (p. ej., dacarbazina 45 y temozolomida), antraciclinas (p. ej., doxorrubicina) y agentes antiangiogénicos (p. ej., sunitinib, 46 pazopanib, 47 y axitinib 48 ). Algunos pueden usarse en combinación, como dacarbazina con doxorrubicina o temozolomida con bevacizumab. 49,50Dada la eficacia relativamente baja de estas terapias, recomendamos encarecidamente a los pacientes que consideren participar en ensayos clínicos, cuando estén disponibles. Además, para los pacientes que tienen una respuesta diferencial al tratamiento (con una metástasis que progresa y otras metástasis que permanecen estables), enfermedad oligometastásica o síndromes paraneoplásicos, consideramos técnicas como la radioterapia, la terapia de ablación o la resección quirúrgica o reducción de masa.

 

Este paciente tenía un tumor fibroso solitario agresivo con un curso clínico difícil. Fue tratado con múltiples agentes anticancerígenos y, a pesar de estos intentos, su cáncer progresó. Dos meses después de la hospitalización, en el contexto de síntomas de cáncer no controlados, el paciente fue trasladado a medidas de confort y murió en paz con su familia al lado de la cama.

 

Diagnostico final

Síndrome de Doege-Potter.

 

Traducción de:

A 52-Year-Old Man with a Solitary Fibrous Tumor and Hypoglycemia

Tara E. Soumerai, M.D., Gregory M. Cote, M.D., Ph.D., Reece J. Goiffon, M.D., Ph.D., Armen I. Yerevanian, M.D., and Albert L. Sy, M.D. r. Gregory M. Cote

  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300899?query=featured_home

 

 

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