Intensive Review of Internal Medicine. HEMATURIA Y PROTEINURIA

La hematuria y la proteinuria son problemas comunes encontrados en medicina que pueden ser condiciones benignas o presagios de enfermedades sistémicas severas que requieren evaluación y tratamiento vigorosos. Este capítulo se clasifica en, condiciones que se definen por la presencia de hematuria sola, condiciones limitadas a proteinuria sola, o aquellas en las que la hematuria se combina con proteinuria. La evaluación y el tratamiento de las condiciones, cuando ambas están presentes se tratan en la última parte del capítulo.

 

HEMATURIA

La hematuria se puede clasificar como hematuria microscópica o macroscópica cuando hay sangre visible, y puede ser sintomática o no. Hay una serie de causas de orina roja sin hematuria, incluida la porfiria y muchos medicamentos como la fenazopiridina, la rifampicina, la vitamina B12 y la fenitoína, así como los componentes de los alimentos en la remolacha y las moras. La hematuria microscópica se define como dos o más glóbulos rojos por campo de alta potencia, aunque existen muchas definiciones diferentes. La tira reactiva se usa como prueba de detección de hematuria y debe confirmarse con microscopía. La tira reactiva dará positivo con hemoglobina y mioglobina en el contexto de hemólisis y rabdomiolisis, respectivamente. Puede haber hematuria transitoria asociada con ejercicio vigoroso, coito, trauma o menstruación. En estas circunstancias, la evaluación debe repetirse con las instrucciones apropiadas para el paciente. Los pacientes con hematuria persistente deben ser considerados para evaluación, cuyo abordaje se analiza más adelante. La prevalencia de hematuria microscópica varía del 0,11 al 16,1% según la serie y el método de cribado utilizado. Al evaluar la hematuria, la determinación crucial es si hay confianza en identificar la hematuria como glomerular (fig. 62.1) o no glomerular.

 

Figura 62. 1. Hematuria Glomerular.

 

Se puede identificar que la hematuria es más probable que sea glomerular cuando se acompaña de proteinuria, hipertensión nueva, insuficiencia renal, presencia de acantocitos o glóbulos rojos dismórficos, o presencia de cilindros celulares (especialmente cilindros de glóbulos rojos). En ausencia de una indicación clara del origen glomerular de la hematuria, se debe realizar una evaluación sistemática. Ha habido argumentos válidos que cuestionan la utilidad del cribado y la evaluación exhaustiva de la hematuria.

Los pacientes con hematuria glomerular documentada, proteinuria o insuficiencia renal requerirán una evaluación de las causas glomerulares de hematuria. Estos se clasifican en el Cuadro 62.1.

 

Cuadro 62. 1. Causas Glomerulares de hematuria.

 

Las enfermedades incluyen vasculitis asociada con anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilos, enfermedad antimembrana basal glomerular (anti-GBM), vasculitis por complejos inmunitarios hipocomplementémicos y vasculitis sistémica normocomplementémica. La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) incluye granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (fig. 62.2).

 

Fig. 62. 2. Micrografía de tinción celular para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos.

 

La enfermedad anti-GBM, también conocida como síndrome de Goodpasture, a menudo se asocia con compromiso pulmonar, aunque puede limitarse solo a los riñones en los no fumadores, presumiblemente como consecuencia de un mejor secuestro del antígeno en el pulmón. La glomerulonefritis por complejos inmunes hipocomplementémica incluye glomerulonefritis posestreptocócica, lupus eritematoso sistémico, crioglobulinemia, vasculitis hipocomplementémica, glomerulonefritis membranoproliferativa, endocarditis bacteriana subaguda y absceso visceral. Las glomerulonefritis por complejos inmunitarios normocomplementémicas incluyen la nefropatía por IgA y la púrpura de Henoch-Schönlein (también denominada vasculitis por IgA), las cuales comparten la presencia de complejos inmunitarios IgA como los principales complejos inmunitarios. La última categoría de glomerulonefritis normocomplementémica también incluye glomerulonefritis inmunotactoide y fibrilar. La evaluación serológica debe adaptarse a las características específicas del caso particular.

La presentación de hematuria aislada puede ser asintomática o parte de una evaluación por una queja que puede o no estar relacionada con la hematuria. Las causas se pueden categorizar como glomerulares o no glomerulares. Las causas glomerulares pueden incluir todas las enfermedades comentadas en el cuadro 62.1.

Sin embargo, la ausencia de proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal hace que sea menos probable que estas condiciones sean responsables de la hematuria. Existen varias series en las que se han realizado biopsias renales a pacientes sin otra etiología de hematuria. Más de la mitad de estos pacientes tenían una biopsia de riñón normal. Aquellos con enfermedad renal tenían principalmente nefropatía por IgA y enfermedad de la membrana basal delgada. Este último es un trastorno familiar con herencia autosómica dominante y, a menudo, representa el estado de portador de la forma autosómica recesiva del síndrome de Alport, así como del síndrome de Alport clásico, que es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X con un inicio uniforme de la enfermedad renal en etapa terminal en los hombres. y un curso clínico variable pero más benigno en mujeres. Las mutaciones para el Alport ligado al X clásico están en COL4A5 y las de las enfermedades autosómicas en los genes COL4A3 y COL4A4. En algunas series, las mutaciones en COL4A5 causan mayoritariamente el síndrome de Alport y, en una pequeña minoría, la enfermedad de la membrana basal delgada. Otras glomerulonefritis focales constituyen un pequeño número de casos que se presentan como hematuria aislada. La mayor duración de la hematuria y la naturaleza familiar de la enfermedad pueden reflejar un mejor pronóstico y permitir que la mayoría de los pacientes renuncien a una biopsia renal.

Las causas no glomerulares de hematuria pueden clasificarse anatómicamente como se detalla en el cuadro 62.2.

 

Cuadro 62. 2. Causas no glomerulares de hematuria.

 

Las fuentes de hematuria del tracto superior incluyen fuentes del riñón, que incluyen nefrolitiasis, pielonefritis, carcinomas de células renales, enfermedad renal poliquística autosómica dominante, riñón en esponja medular, pelvis renal y carcinoma de células de transición ureteral, hipercalciuria, hiperuricosuria, rasgo y enfermedad de células falciformes, tuberculosis, infarto renal y necrosis papilar. Las fuentes del tracto inferior incluyen cualquier cosa más allá del parénquima renal, como afecciones benignas comunes, como infección del tracto urinario, prostatitis y uretritis, así como afecciones más malignas, como cáncer de vejiga y cáncer de próstata. Otras afecciones incluyen estenosis ureterales, esquistosomiasis y síndrome del cascanueces con la vena renal izquierda comprimida entre la aorta y la arteria mesentérica superior y la vena renal izquierda retroaórtica. Otras causas inusuales de hematuria macroscópica incluyen telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler-Weber-Rendu) y síndrome de hematuria-dolor lumbar. Los pacientes con rasgo drepanocítico pueden tener hematuria macroscópica por isquemia medular. En raras ocasiones, el rasgo de células falciformes se puede asociar con el carcinoma medular renal, que tiene un mal pronóstico. La epidemiología de la hematuria varía con la edad. En los niños, se han realizado varios estudios de detección de gran tamaño que han mostrado casos muy raros de neoplasias malignas como el tumor de Wilms. La incidencia de neoplasias malignas es mayor en pacientes con hematuria macroscópica. Los pacientes mayores de 40 años, y definitivamente aquellos mayores de 50 años, tienen una mayor prevalencia de neoplasias malignas como el cáncer de vejiga y justifican una evaluación. Los pacientes con hematuria macroscópica tenían una prevalencia de malignidad del 18,9 % en comparación con una prevalencia de malignidad del 4,8 % con hematuria microscópica en una serie.

 

FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDADES MALIGNAS

En todos los pacientes con hematuria microscópica, alrededor del 5% tendrá neoplasias malignas, predominantemente carcinoma de células transicionales de la vejiga. Los factores de riesgo de malignidad incluyen la edad avanzada, el tabaquismo, la exposición ocupacional a productos químicos, la fabricación de cuero, la fabricación de caucho y neumáticos, el uso de fenacetina, la ciclofosfamida, el mitotano y la exposición al ácido aristolóquico. Es mucho más probable que la hematuria macroscópica se asocie con un diagnóstico de malignidad. Muchos pacientes con cáncer de vejiga y carcinoma de células renales tendrán hematuria macroscópica en el momento de la presentación.

 

EVALUACIÓN DE LA HEMATURIA

HISTORIA

La historia debe incluir la búsqueda de síntomas de enfermedad de cálculos, pérdida de peso o dolor en el costado, síntomas de vasculitis sistémica, exposición a drogas, tabaquismo, exposición ocupacional a colorantes de anilina en la fabricación de cuero, antecedentes familiares de hematuria y enfermedad renal, así como acompañantes. pérdida de la audición. La exposición a la radiación, la exposición a ciclofosfamida y el uso de analgésicos son factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de vejiga y ureteral. Los síntomas vesicales como urgencia urinaria, disuria y polaquiuria pueden reflejar infección, inflamación o malignidad. La historia de uso de anticoagulación puede ser una parte importante de la historia, pero la evaluación diagnóstica no puede truncarse en base a la presencia de una coagulopatía.

EXAMEN

La presión arterial (PA) puede ser importante si está elevada. Los hallazgos de sinusitis, hallazgos oculares, malformaciones arteriovenosas, exantema, artritis, hallazgos pulmonares de consolidación, disfunción cardíaca y la detección de masas palpables y sensibilidad o agrandamiento de la próstata pueden ser indicios de la etiología de la hematuria.

 

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

Los pacientes con sospecha de hematuria glomerular deben someterse a un panel de pruebas que incluya anticuerpos antinucleares (ANA), ANCA, anticuerpos anti-GBM, complementos C3 y C4, crioglobulinas, hemocultivos cuando esté indicado, anti-ADNasa B o antiestreptolisina O, inmunoelectroforesis sérica y cadenas ligeras libres de suero.

El análisis de orina es crucial en la evaluación de la proteinuria. La presencia de proteinuria a menudo apunta a un origen glomerular, pero las pequeñas cantidades de proteinuria no son específicas. La presencia de glóbulos rojos dismórficos, especialmente la presencia de acantocitos, también es consistente con una fuente glomerular, pero se debe tener cuidado para ser un experto en el reconocimiento de acantocitos. La competencia en la evaluación de la morfología de los glóbulos rojos viene con la experiencia, pero puede agilizar la evaluación de la hematuria evitando pruebas innecesarias con costos y riesgos, como tomografías computarizadas y cistoscopia. Los cilindros de glóbulos rojos son patognomónicos de la enfermedad glomerular y descartan la evaluación de una hematuria no glomerular.

Los pacientes con proteinuria en la tira reactiva deben tener un cociente proteína:creatinina para la cuantificación del grado de proteinuria.

La citología de orina es crucial en pacientes de edad avanzada. La sensibilidad de la citología de orina es de alrededor del 70%, pero la especificidad es cercana al 100%. Ha habido un pequeño número de pacientes en los que todas las demás pruebas pueden fallar en revelar una fuente, pero una citología positiva puede conducir a un diagnóstico de cáncer de vejiga. La citología de orina se debe realizar en pacientes mayores de 40 años, y el hecho de no encontrar la etiología en aquellos menores de 40 años debe dictar un enfoque caso por caso que se equivoque en el lado conservador y se busquen resultados positivos con cistoscopia y estudios de imágenes.

 

IMÁGENES

UROGRAFÍA INTRAVENOSA

La urografía intravenosa (UIV) se ha utilizado tradicionalmente en la evaluación de la hematuria. Las limitaciones del estudio incluyen las limitaciones de sensibilidad y la incapacidad del estudio para distinguir lesiones sólidas y quísticas. El uso de contraste puede ser un problema para los pacientes con insuficiencia renal. El uso de UIV ha disminuido con el tiempo, y tanto la ecografía como la tomografía computarizada se han convertido en el estándar de atención, con una sensibilidad para la TC superior al 90 %, ligeramente más baja para la ecografía con menos sensibilidad para los cálculos y solo un 50 % para la urografía intravenosa. Los cálculos renales se visualizan mejor con una tomografía computarizada.

 

ULTRASONIDO

El ultrasonido tiene muchas ventajas, incluida la facilidad de uso y disponibilidad, la falta de radiación y la falta de exposición al contraste. La ecografía puede pasar por alto lesiones pequeñas, con lesiones <3 cm que producen una sensibilidad del 80%. La ecografía puede pasar por alto lesiones ureterales y cálculos en el sistema colector. La ecografía puede ser la modalidad preferida en el embarazo y en pacientes más jóvenes que tienen un menor riesgo de neoplasias malignas.

 

EXPLORACIÓN DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

En los últimos años, la tomografía computarizada se ha convertido en la mejor modalidad para obtener imágenes del tracto genitourinario. Se realiza una tomografía computarizada sin contraste para pacientes en quienes se sospecha que un cálculo renal es la causa de la hematuria según la presentación. Después de esto, se realiza una tomografía computarizada con contraste para buscar masas que realcen, así como la delimitación del sistema colector. La sensibilidad de la TC para la detección de cálculos ureterales se aproxima al 100%. La tomografía computarizada también puede generar imágenes de la vejiga y definir lesiones que causan deformidades ureterales o vesicales. Esto puede descartar la necesidad de una cistoscopia en una población de pacientes más jóvenes <40 años, donde la incidencia de cáncer de vejiga es mucho menor. No obstante, no se desaconsejaría la realización de la cistoscopia porque hay un pequeño número de pacientes en cada serie que tienen cáncer de vejiga en la veintena. En un gran estudio se encontró que la tomografía computarizada multidetector tenía una sensibilidad del 64 % y una especificidad del 98 % y tenía una mayor precisión en comparación con la urografía intravenosa.

 

PIELOGRAMA RETROGRADO

Las pielografías retrógradas han sido reemplazadas en gran medida por la cistoscopia y la cistouretroscopia, que permiten tanto biopsias diagnósticas como intervenciones terapéuticas ocasionales en lesiones pequeñas. Puede haber casos de hematuria en los que sea necesario realizar una pielografía retrógrada.

 

CISTOSCOPIA

La cistoscopia debe realizarse en todos los pacientes en los que existe un riesgo significativo de cáncer de vejiga. Estos incluyen pacientes mayores de 40 años, aquellos con antecedentes de tabaquismo y aquellos con una exposición significativa a carcinógenos para el tracto genitourinario, como colorantes de anilina y ciclofosfamida. Las mujeres tienen menor incidencia de cáncer de vejiga, y puede haber menor rendimiento en la realización de la cistoscopia. Los pacientes con hematuria macroscópica tienen una mayor probabilidad de tener una lesión maligna como etiología y justifican una evaluación completa que incluya cistoscopia incluso a edades más tempranas.

 

ABORDAJE DEL PACIENTE CON HEMATURIA

Al paciente con un único episodio de hematuria microscópica se le debe indicar que se repita la evaluación y que evite los esfuerzos intensos antes de la prueba (fig. 62.1). Un solo episodio de hematuria microscópica en un paciente de alto riesgo o un solo episodio de hematuria macroscópica en adultos justifica la evaluación. Si el paciente es de bajo riesgo, la repetición de la prueba de orina es negativa y la evaluación finaliza con un seguimiento periódico. En aquellos que tienen hematuria microscópica persistente, un solo episodio pero con factores de riesgo de cáncer de vejiga, y en aquellos con un solo episodio de hematuria macroscópica, debe haber una evaluación integral. La microscopía de orina realizada por alguien con experiencia en la identificación de glóbulos rojos dismórficos en la orina puede obviar la necesidad de evaluar una fuente no glomerular de hematuria, como puede ser la presencia de proteinuria, hipertensión nueva, función renal anormal o presencia de cilindros celulares. La hematuria macroscópica se observa clásicamente en ciertas formas de glomerulonefritis, como la nefropatía por IgA, la glomerulonefritis posestreptocócica y, en ocasiones, la enfermedad anti-GBM. La hematuria macroscópica relacionada con la glomerulonefritis suele ser de color “té”.

Si hay evidencia de enfermedad glomerular, el estudio suele incluir una evaluación serológica seguida de la decisión de realizar una biopsia renal antes de iniciar el tratamiento. La terapia puede instituirse empíricamente antes de una biopsia en ciertas condiciones donde hay una rápida disminución de la función renal o una prueba serológica con un alto grado de especificidad como ANCA (ver Fig. 62.2) o prueba anti-GBM en el contexto de un alto -probabilidad situacion clinica. En presencia de hematuria microscópica solamente y una evaluación serológica negativa, la decisión de proceder con una biopsia renal debe ser individualizada (Fig. 62.3).

 

 

Figura 62. 3. Approach de un paciente con hematuria

Puede no haber un diagnóstico específico en la biopsia renal en la mayoría de los casos de pacientes con hematuria microscópica. Entre los que tienen un diagnóstico, la mayoría tiene nefropatía por IgA o enfermedad de la membrana basal delgada. El primero se trata cuando se manifiesta con proteinuria de alto grado, deterioro renal progresivo o glomerulonefritis rápidamente progresiva, pero no solo con hematuria asintomática. Se recomiendan tratamientos benignos como el aceite de pescado y una estrecha vigilancia de la función renal, así como la proteinuria, para pacientes con nefropatía leve por IgA. La enfermedad de la membrana basal delgada se ha considerado tradicionalmente como una enfermedad benigna con herencia autosómica dominante. Muchos de estos pacientes tienen mutaciones en las cadenas alfa3 y alfa4 del colágeno tipo 4 y representan el estado de portador de la forma autosómica recesiva de la enfermedad de Alport. También se ha informado el hallazgo de enfermedad de la membrana basal delgada con mutaciones en la cadena alfa-5, que se asocia más tradicionalmente con el Alport ligado al X, la causa del síndrome de Alport en el 85% de los pacientes. La enfermedad de la membrana basal delgada también se ha asociado con esclerosis focal en ciertas familias, y se debe tener precaución al hacer un pronóstico en un paciente muy joven sin antecedentes familiares y enfermedad de la membrana basal delgada en la biopsia renal. Dado que una biopsia de riñón conlleva un pequeño riesgo de sangrado significativo, y la falta de opciones terapéuticas y la posible incertidumbre en el pronóstico tanto para la nefropatía por IgA como para la enfermedad de la membrana basal delgada, sería razonable analizar los riesgos y beneficios con el paciente antes de tomar la decisión de realizarla. biopsia. La mayoría de los pacientes se sienten cómodos con un seguimiento estrecho, excepto en circunstancias inusuales. Un entorno en el que se puede realizar una biopsia con un umbral más bajo es en la evaluación del donante de trasplante, en el que habrá riesgo para el donante si la donación se produce en el contexto de una enfermedad renal intrínseca. En esta circunstancia, una biopsia de riñón que sea normal permitiría proceder a la donación de órganos si el resto de la evaluación de hematuria es negativa. Hay informes de pacientes con membrana basal delgada que son donantes de órganos después de la confirmación con una biopsia renal. Esta es un área de incertidumbre y se debe tener precaución, especialmente si no hay antecedentes familiares benignos y definitivamente en el joven donante de órganos.

Para aquellos sin evidencia de sangrado glomerular, la evaluación debe incluir condiciones tratables que pueden resolver la hematuria, específicamente infecciones del tracto urinario (ITU). Aquellos con infección documentada deben repetir el análisis de orina después del tratamiento de la infección. Si la hematuria se resuelve, no se necesita más evaluación. En aquellos sin UTI, se recomiendan imágenes con una ecografía o una tomografía computarizada. La necesidad de estudios por imágenes debe atemperarse con la probabilidad de encontrar una lesión tratable. La probabilidad de malignidad en los niños es extremadamente baja. No se recomienda la detección sistemática de hematuria en niños y adultos asintomáticos. Aunque este tema es controvertido, una ecografía renal es suficiente, en presencia de hematuria en niños, si se realizan estudios de imagen. En adultos, y especialmente en los mayores de 40 años, aquellos con factores de riesgo de cáncer de vejiga y aquellos con hematuria macroscópica de origen no glomerular, se debe realizar una tomografía computarizada con y sin contraste, así como una cistoscopia. Las imágenes de la vejiga con tomografía computarizada no detectarán lesiones mucosas, y la cistoscopia también permite obtener biopsias. La citología de orina también se recomienda en pacientes de alto riesgo porque ocasionalmente puede detectar la presencia de lesiones que no se encuentran en la cistoscopia y las imágenes iniciales, lo que lleva a una evaluación adicional.

Los pacientes que se han sometido a un estudio exhaustivo con una evaluación negativa tienen un bajo riesgo de malignidad. Los de menor edad y solo hematuria microscópica no requieren evaluación adicional. Los pacientes con hematuria macroscópica con una evaluación negativa pueden justificar una evaluación adicional, como una angiografía, y requieren un seguimiento cercano de las lesiones que pueden haberse pasado por alto en la evaluación inicial.

 

PROTEINURIA

La proteinuria es a menudo un hallazgo de laboratorio observado incidentalmente y, en otras ocasiones, el hallazgo central de un paciente en estado crítico. El riñón filtra 180 L de ultrafiltrado al día y la concentración de albúmina en el espacio de Bowman es de alrededor de 1 mg/dL. La excreción normal de proteínas es <150 mg por día con <10 a 20 mg de excreción de albúmina por día. Las proteínas que se filtran, que son proteínas de bajo peso molecular y algo de albúmina, se reabsorben en su mayor parte en el túbulo contorneado proximal, y la mayoría de las proteínas secretadas se originan en las células epiteliales del túbulo renal y se denominan proteínas de Tamm-Horsfall. .

 

CLASIFICACIÓN DE LA PROTEINURIA

La proteinuria se puede clasificar como proteinuria manifiesta o microalbuminuria, que se detecta mediante radioinmunoensayo, ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas o nefelometría. La tira reactiva es sensible a la albúmina pero no a otras proteínas como las cadenas ligeras. La proteinuria de bajo nivel que no es detectable por la tira reactiva puede ser clínicamente muy significativa. La microalbuminuria es la excreción de entre 30 y 300 mg de albúmina por gramo de creatinina. Inicialmente definida en el contexto de la diabetes mellitus tipo 1 (DM) como la etapa más temprana de la nefropatía diabética, se ha convertido en un marcador de enfermedad renal con importancia pronóstica para el resultado cardiovascular, al igual que la proteinuria manifiesta y la enfermedad renal crónica.

 

CLASIFICACIÓN DE LA PROTEINURIA MANIFIESTA.

La proteinuria se puede clasificar en las siguientes categorías (cuadro 62.3):

  1. Proteinuria por rebosamiento: el riñón puede proporcionar una función excretora para las proteínas de bajo peso molecular que se producen en cantidades anormales y se filtran y excretan libremente. La causa más común de proteinuria por rebosamiento es en el contexto de gammapatías monoclonales, en las que la producción excesiva de cadenas ligeras puede provocar una serie de manifestaciones renales, incluido el mieloma renal con insuficiencia renal aguda, amiloidosis y enfermedad por depósito de cadenas ligeras con albuminuria y síndrome nefrótico concurrentes. así como un hallazgo aislado de proteinuria de Bence-Jones sin manifestaciones renales. Otra causa más rara de proteinuria por rebosamiento es la lisozimuria en el contexto de la leucemia mielógena aguda. Es posible que la tira reactiva no detecte las cadenas ligeras, pero una discrepancia entre la tira reactiva y la medición cuantitativa de proteinuria es un signo revelador de la presencia de paraproteínas. El ácido sulfosalicílico se puede utilizar para detectar cadenas ligeras en el contexto de una prueba de tira reactiva negativa para proteinuria.

  2. Proteinuria tubular: la excreción de proteínas en pacientes con lesión tubular refleja principalmente la incapacidad del túbulo contorneado proximal para reabsorber la proteína filtrada y cierta secreción tubular de proteína. La cantidad será <1 g por día, y en la electroforesis se trata principalmente de proteínas de bajo peso molecular.

 3. Albuminuria

  a. La microalbuminuria se ha comentado anteriormente.

  b. Proteinuria transitoria: la excreción transitoria de una pequeña cantidad de albúmina es común en ciertas situaciones agudas, como fiebre, neumonía, ejercicio e insuficiencia cardíaca congestiva. La proteinuria se resuelve con la resolución de la enfermedad aguda. La cantidad total de proteína rara vez excede 1 g por día.

c. Proteinuria ortostática: Los pacientes jóvenes con proteinuria asintomática deben ser evaluados por esta condición en la que predomina la proteinuria con la posición erguida y no en decúbito. Aunque se considera que es una afección benigna debido a la falta de patología renal en la biopsia y un curso benigno con un seguimiento a largo plazo durante décadas, esta afección puede reflejar ocasionalmente la etapa inicial de una lesión renal más grave y, por lo tanto, debe ser objeto de seguimiento. cercanamente.

  d. Proteinuria no nefrótica: la proteinuria en el rango no nefrótico, si no es por exceso de proteinuria, puede representar enfermedad tubulointersticial o enfermedad glomerular. Si la relación proteína:creatinina es >1, es probable que sea de origen glomerular. Los pacientes con una relación <1 podrían tener una fuente glomerular o tubulointersticial para su proteinuria. La electroforesis de proteínas en orina es útil para distinguir entre los dos. En general, para las lesiones glomerulares, el grado de proteinuria refleja la extensión de la enfermedad renal a menos que exista una enfermedad renal crónica avanzada.

 e. El síndrome nefrótico se define por la excreción de >3.5 g de proteína por día asociada con edema, hipoalbuminemia e hiperlipidemia. La presencia de síndrome nefrótico suele ser clínicamente evidente y puede asociarse a un estado de hipercoagulabilidad.

 

Cuadro. 62. 3. Proteinuria.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de proteinuria se resume en el cuadro 62.1 e incluye lo siguiente:

  1. Proteinuria transitoria: fiebre, neumonía, ejercicio, insuficiencia cardíaca congestiva.

  2. Proteinuria por rebosamiento: proteinuria de Bence-Jones, mieloma múltiple, amiloidosis, linfoma, Waldenstrom, gammapatía monoclonal de significado incierto. La lisozimuria se observa en la leucemia mielógena aguda.

  3. La microalbuminuria se observa en la DM y la hipertensión, así como en el síndrome X. Los diabéticos deben someterse a exámenes de detección anuales para DM tipo 2 y anualmente a partir del año 5 después del inicio para DM tipo 1.

  4. La proteinuria ortostática puede ser idiopática y benigna o rara vez una manifestación temprana de una enfermedad renal primaria. Los pacientes necesitan una evaluación de laboratorio adecuada y un seguimiento estrecho.

  5. Proteinuria tubular: pueden ser transitorias en el contexto de una lesión tubular aguda, como una lesión tubular inducida por aminoglucósidos o cisplatino, así como una lesión isquémica aguda. El diagnóstico diferencial de la nefritis intersticial aguda incluye enfermedades vasculares del colágeno como el lupus eritematoso sistémico donde las lesiones glomerulares son más características y el Sjögren, así como la sarcoidosis, la nefritis intersticial asociada a IgG4 y el síndrome de nefritis tubulointersticial con uveítis (TINU). Las infecciones como la neumonía por Legionella, la leptospirosis y la ehrlichiosis pueden causar nefritis intersticial aguda. Las proteínas de Bence Jones pueden inducir disfunción tubular y causar proteinuria tubular.

6. Proteinuria glomerular y síndrome nefrótico: se puede subclasificar en enfermedad renal primaria, genética o secundaria a una enfermedad sistémica.

  a. La enfermedad renal primaria en adultos incluye nefropatía membranosa, glomerulonefrosclerosis focal y segmentaria, enfermedad de cambios mínimos y glomerulonefritis membranoproliferativa en orden de frecuencia, aunque series recientes han demostrado que la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSFS) puede ser ahora la principal causa de síndrome nefrótico idiopático.

  b. Síndrome nefrótico familiar con varias mutaciones identificadas en las proteínas de los podocitos, incluidas la nefrina, la podocina y la alfa-actinina-4. Estos causan una enfermedad predominantemente pediátrica, pero se reconocen cada vez más en adultos como causa del síndrome nefrótico, con mutaciones en nuevas proteínas como TRPC6.

  c. Las causas secundarias del síndrome nefrótico incluyen las siguientes:

  i. Neoplasias malignas con nefropatía membranosa por tumores sólidos como el cáncer de pulmón. La enfermedad de Hodgkin se asocia con enfermedad de cambios mínimos, nefropatía membranosa por no Hodgkin, amiloidosis primaria (AL) por mieloma o linfoma y amiloidosis secundaria (AA) por carcinoma de células renales.

  ii. Fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inducen la enfermedad de cambios mínimos y la esclerosis focal; el captopril se asocia con nefropatía membranosa y el pamidronato con esclerosis focal.

  iii. Las infecciones asociadas con la nefropatía membranosa incluyen hepatitis B, hepatitis C, malaria, sífilis y esquistosomiasis. La endocarditis, la osteomielitis y la tuberculosis con infecciones crónicas pueden causar la forma AA de amiloidosis.

  iv. Las condiciones inflamatorias crónicas, como la fiebre mediterránea familiar, conducen a la amiloidosis AA.

  7. Enfermedades nefríticas y glomerulonefritis rápidamente progresiva. Estos se pueden clasificar en cuatro categorías:

  a. La enfermedad anti-GBM con enfermedad renal y pulmonar se manifiesta como hemorragia pulmonar, generalmente en fumadores.

  b. Vasculitis asociada a ANCA con granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. Todos ellos comparten afectación pulmonar, siendo el asma y la eosinofilia exclusivos de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.

Estas enfermedades también tienen afectación renal, mononeuritis múltiple, artritis y lesiones cutáneas, así como una variedad de afectación de otros órganos.

  c. Glomerulonefritis por inmunocomplejos con complementos bajos que incluyen lupus sistémico, endocarditis bacteriana subaguda, crioglobulinemia, glomerulonefritis membranoproliferativa y absceso visceral.

  d. Glomerulonefritis por inmunocomplejos con C3 y C4 normales. esto incluye nefropatía por IgA y púrpura de Henoch-Shönlein y glomerulonefritis inmunotactoide y fibrilar.

 

Tabla. 62. 1. Etiología de la proteinuria.

 

EVALUACIÓN DE PROTEINURIA

La evaluación de los pacientes con proteinuria comienza con una revisión cuidadosa de la historia y un examen físico minucioso. Para la extensión y el ritmo de la evaluación son fundamentales la cuantificación de la proteinuria, la presencia de un componente nefrítico y el nivel de la función renal acompañante.

 

HISTORIA

La historia debe revisarse y buscar características de enfermedad sistémica. El lupus eritematoso sistémico, la vasculitis asociada a ANCA y la amiloidosis pueden tener manifestaciones cutáneas distintas. Los moretones fáciles se ven en la amiloidosis. La fotosensibilidad es una característica del lupus. Una historia cuidadosa de la ingesta de medicamentos, tanto los medicamentos recetados como los de venta libre, puede ser útil en la evaluación de la proteinuria. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son causas frecuentes tanto de proteinuria como de insuficiencia renal. La afectación pulmonar es característica del síndrome de Goodpasture, así como de la vasculitis asociada a ANCA. Los AINE inducen una combinación única de nefritis intersticial con síndrome nefrótico secundario a enfermedad de cambios mínimos. Las características sistémicas de la pérdida de peso y los síntomas constitucionales pueden reflejar una neoplasia maligna subyacente. El antecedente de aparición súbita de edema, orina espumosa e hipertensión suele ser la presentación inicial y dramática del síndrome nefrótico. La sinusitis se puede ver en la vasculitis asociada a ANCA. El uso de drogas por vía intravenosa y el comportamiento sexual de alto riesgo pueden provocar infecciones como el VIH, la hepatitis B y la hepatitis C, todas las cuales están asociadas con la afectación renal. Un historial familiar de enfermedad renal puede ser una pista para el síndrome de Alport, especialmente si hay un patrón de herencia ligado a X.

 

EXAMEN FÍSICO

La presión arterial puede estar muy elevada en ciertas formas de enfermedad renal, como la nefropatía membranosa, mientras que tiende a estar menos elevada en la enfermedad de cambios mínimos y la nefropatía asociada al VIH. El examen físico puede revelar un exantema clásico de amiloidosis o lupus sistémico, o puede haber tumefacción articular, macroglosia, hepatoesplenomegalia o edema. La linfadenopatía que es patológica puede ser un indicio de un linfoma subyacente con un síndrome nefrótico paraneoplásico.

 

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

La evaluación de laboratorio (tabla 62.2) incluye el hematocrito, que puede estar bajo en ciertas enfermedades sistémicas, especialmente si la función renal es normal.

 

Tabla. 62. 2. Evaluación de Hematuria y Proteinuria.

La brecha aniónica puede ser baja con mieloma múltiple. Puede haber evidencia de acidosis tubular renal o hipercalcemia con mieloma. Las pruebas de función hepática pueden ser anormales con las hepatitis virales. Los lípidos pueden estar marcadamente elevados en pacientes con síndrome nefrótico además de hipoalbuminemia. El análisis de orina es central en la evaluación de la proteinuria. La tira reactiva de proteínas en la orina es más sensible a la albúmina que a otras proteínas y, por lo tanto, subestimará el grado de proteinuria de BenceJones. La proteinuria 1+ es de aproximadamente 30 mg/dl y la de 3+ es de aproximadamente 500 mg/dl. La presencia de hematuria y leucocitos en la tira reactiva, así como el examen del sedimento urinario, es crucial en la evaluación del paciente con proteinuria. Los glóbulos rojos dismórficos y los cilindros de glóbulos rojos son indicativos de patología glomerular. Los cilindros granulares (fig. 62.4) y hialinos (fig. 62.5) sugieren una lesión tubular.

Figura 62. 4. Cilindro granular.

 

 

Figura 62. 5. Cilindro hialino.

Los cilindros de glóbulos blancos se observan en casos de nefritis intersticial, que puede ser idiopática como se observa en el síndrome TINU, sarcoidosis, nefritis intersticial relacionada con IgG4, infecciones como la neumonía por Legionella o en la nefritis intersticial alérgica inducida por fármacos.

La recolección de orina de 24 horas solía ser la piedra angular de la cuantificación de la proteinuria, pero ha sido reemplazada por la proporción proteína:creatinina en orina puntual en gran parte debido a imprecisiones en la recolección de orina de 24 horas y la naturaleza engorrosa de la recolección de orina de 24 horas. La relación proteína:creatinina en la orina, que es la relación entre la proteína y la creatinina expresada como una relación mg/dL a mg/dL, ha sido validada para ser precisa en grandes estudios. Ha habido argumentos en contra de su uso basados en la variación diurna en la excreción de proteínas, así como variaciones en la excreción de creatinina en función de la ingesta dietética. Hay pacientes en los que la evaluación incluirá una recolección dividida de 24 horas para evaluar la proteinuria ortostática.

El siguiente paso en la evaluación de la proteinuria es asegurarse de que las proteínas sean predominantemente albúmina en determinadas circunstancias. Tanto la proteinuria de rebose con proteínas de Bence-Jones como la proteinuria tubular pueden detectarse mediante electroforesis inmune en orina en busca de cadenas ligeras monoclonales. La inmunoelectroforesis en suero y la orina para BenceJones permiten detectar enfermedades como el mieloma múltiple y ciertos tipos de amiloidosis. En la amiloidosis, habrá grandes cantidades de albúmina y cadenas ligeras que son monoclonales en la mayoría de los pacientes. El nuevo ensayo de cadenas ligeras libres en suero permite una mayor sensibilidad en la detección de trastornos monoclonales.

Otras serologías que se pueden obtener incluyen las siguientes:

• ANA cuando esté indicado y, si corresponde, pruebas de lupus más específicas, como anticuerpos antidsDNA y anticuerpos antifosfolípidos

• Complementos C3 y C4

• ANCA en pacientes con vasculitis sistémica, especialmente si también hay afectación pulmonar

• El anticuerpo anti-GBM es esencial en pacientes con un sedimento activo y, a menudo, afectación pulmonar.

• Crioglobulinas y factor reumatoide

• Serología de hepatitis con antígeno de superficie y anticuerpo de hepatitis B, así como anticuerpo de hepatitis C y ARN viral si está indicado. Serología de VIH y carga viral.

• Títulos agudos de antiestreptolisina O o anti-ADNasa B para el diagnóstico de glomerulonefritis posestreptocócica

• Cadenas ligeras libres en suero para mieloma múltiple, amiloidosis y enfermedad por depósito de cadenas ligeras

• Electroforesis inmunológica en suero para mieloma, amiloidosis y enfermedad por depósito de cadenas ligeras Anticuerpos contra fosfolípidos, anticoagulante lúpico Orina para proteína BenceJones

• Anticuerpo contra el receptor de fosfolipasa A2 de tipo M para la nefropatía membranosa idiopática

• Niveles de IgG4 en pacientes con nefritis intersticial

 

IMÁGENES

A menudo, se realizarán estudios de imagen cuando sea apropiado para buscar trastornos sistémicos subyacentes, como tumores malignos, que pueden ser la causa subyacente del síndrome nefrótico. Tanto los tumores sólidos como los linfomas pueden presentarse con síndrome nefrótico, especialmente en los ancianos. La malignidad generalmente se detecta mediante una historia clínica y un examen físico cuidadosos combinados con pruebas de detección de malignidades apropiadas para la edad. No es necesario realizar una evaluación exhaustiva de una neoplasia maligna subyacente para todos los casos de síndrome nefrótico.

La ecografía renal revelará ausencia congénita o hipoplasia de un riñón, lo que conduce a una esclerosis focal.

La ecografía renal puede revelar hidronefrosis, y una cistoureterografía miccional puede revelar reflujo como etiología de la proteinuria, especialmente en niños.

 

BIOPSIA DE RIÑON

Las biopsias de riñón generalmente se realizan bajo la guía de ultrasonido en tiempo real con una tasa de complicaciones graves de alrededor del 1% al 2% de sangrado significativo que requiere transfusión. Por lo tanto, las biopsias deben realizarse con una discusión clara de los riesgos y beneficios. Las indicaciones actuales de biopsia renal percutánea son glomerulonefritis rápidamente progresiva de etiología desconocida, en determinados casos de vasculitis asociada a ANCA, con evaluación serológica negativa, pacientes con síndrome nefrótico, pacientes con insuficiencia renal aguda de etiología incierta, pacientes con nefritis lúpica a determinar el enfoque terapéutico óptimo, y en pacientes con hematuria y proteinuria. Debe individualizarse la consideración de la biopsia renal en pacientes con <1 g de proteinuria por día y en pacientes con hematuria aislada. Los pacientes con proteinuria de entre 1 y 3,5 g por día pueden ser considerados para una biopsia renal si no tienen enfermedad renal crónica muy avanzada y son candidatos para un manejo agresivo.

 

TERAPIA DE CONDICIONES RENALES ESPECÍFICAS

Los enfoques terapéuticos se resumen en la Tabla 62.3 e incluyen las siguientes posibilidades:

  1. La proteinuria transitoria se resuelve espontáneamente y no requiere tratamiento específico.

  2. La proteinuria de rebosamiento se evalúa por completo y el tratamiento es del mieloma, la leucemia o el linfoma subyacentes.

  3. La microalbuminuria debe tratarse con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), así como con control de la PA.

  4. Los pacientes con enfermedad tubulointersticial deben recibir tratamiento para el trastorno subyacente, incluida la retirada de los fármacos causantes. El mieloma múltiple con riñón de mieloma o nefropatía por cilindros necesitará una terapia específica.

  5. Los pacientes con albuminuria < 1 g por día deben tener una evaluación extensa a menos que tengan un trastorno comúnmente asociado como DM, y la decisión de biopsia estará influenciada por la presencia de hematuria, enfermedad renal crónica, hipertensión y edad. . La terapia clara se llevará a cabo solo cuando se establezca un diagnóstico claro.

  6. Los pacientes con proteinuria entre 1 y 3,5 g deben someterse a una evaluación que incluya una biopsia renal a menos que tengan un diagnóstico conocido como DM, tengan enfermedad renal crónica avanzada o no sean candidatos para una terapia agresiva.

  7. Los pacientes con síndrome nefrótico deben ser evaluados a menos que tengan una etiología conocida, como uso de AINE o diabetes. Se deben considerar las consideraciones terapéuticas, el estadio de la enfermedad renal y los riesgos del tratamiento.

  a. El síndrome nefrótico idiopático se trata con esteroides solos para la enfermedad de cambios mínimos y la esclerosis focal y una combinación de esteroides y melfalán o ciclofosfamida para la nefropatía membranosa. Los ensayos de rituximab y el uso de rituximab para la nefropatía membranosa ahora son comunes. Los casos refractarios de enfermedad de cambios mínimos y esclerosis focal pueden tratarse con esteroides combinados con micofenolato o ciclofosfamida. Otras consideraciones incluyen IgG intravenoso y ciclosporina.

 b. Las causas secundarias del síndrome nefrótico se tratan con enfoques más específicos de la enfermedad. La nefropatía diabética se trata con los tratamientos más generales para la enfermedad renal proteinúrica. Recientemente se ha demostrado que la empaglilozina ralentiza la tasa de progresión en la DM tipo II. El lupus sistémico se trata, según el estadio de la enfermedad después de la biopsia renal, con esteroides y terapia inmunosupresora adyuvante. La amiloidosis de la variedad AL, ya sea primaria o secundaria a mieloma múltiple, se trata con terapia dirigida al mieloma. El tratamiento del síndrome nefrótico secundario a malignidad se dirige al tratamiento de la malignidad. El VIH, las enfermedades asociadas a la hepatitis B y las enfermedades asociadas a la hepatitis C se tratan con terapia antiviral, y los casos de glomerulonefritis rápidamente progresiva pueden tratarse con esteroides y ciclofosfamida u otra terapia apropiada en el contexto del uso de terapia antiviral tan pronto como sea posible y minimizando Exposición a esteroides y ciclofosfamida.

  8. La glomerulonefritis rápidamente progresiva a menudo se trata empíricamente mientras se realiza una evaluación diagnóstica porque la demora en el tratamiento puede conducir a una disfunción renal irreversible. En general, las dosis altas de esteroides en pulsos de metilprednisolona en dosis de 500 a 1 000 mg por día durante 3 días consecutivos con ciclofosfamida intravenosa 2 mg/kg/d durante 3 días a menudo se usan en casos graves. A partir de entonces, las dosis se destetan. En la vasculitis asociada a ANCA, se ha demostrado que rituximab no es inferior a la ciclofosfamida. La enfermedad antiGBM y la vasculitis asociada a ANCA con insuficiencia renal avanzada pueden tratarse además de la inmunosupresión con plasmaféresis. La endocarditis bacteriana subaguda se trata con antibióticos sin inmunosupresión, aunque en determinados casos se puede utilizar la inmunosupresión con precaución. La crioglobulinemia se trata con recambio plasmático en el contexto agudo e inmunosupresión con esteroides y ciclofosfamida después del recambio plasmático. La crioglobulinemia asociada con la hepatitis C se trata con terapia anti-HCV con los nuevos agentes orales.

 

 

Tabla 62. 3. Tratamiento de la proteinuria.

 

MANEJO GENERAL DE LA PROTEINURIA

Todos los pacientes con proteinuria se manejan con algunos enfoques comunes:

  1. Los inhibidores de la ECA o los ARB solos deben usarse como agentes iniciales para la protección renal. Se ha demostrado que son efectivos en las primeras etapas de la enfermedad renal crónica. Los efectos secundarios incluyen hiperpotasemia, tos y angioedema. En algunos pacientes, puede ocurrir un aumento agudo de la creatinina sérica y se debe esperar una cierta cantidad.

  2. Control de la TA: El control de la TA es fundamental en el manejo de pacientes con proteinuria y enfermedad renal crónica. El Comité Nacional Conjunto 8 (JNC8) recomienda una meta de PA <140/90 mm Hg. a Fundación Nacional del Riñón recomienda objetivos de PA sistémica <125 mm Hg y PA diastólica <75 mm Hg para pacientes con enfermedad renal crónica. Ciertas clases de fármacos, como los inhibidores de la ECA y los BRA, son más eficaces que otros para controlar la proteinuria.

3. Ingesta de proteínas: la restricción de proteínas es controvertida y debe usarse con precaución en pacientes desnutridos.

  4. Ingesta de sodio y uso de diuréticos: Se recomienda la restricción de sodio. Los diuréticos de asa son útiles para el control del edema.

  5. Control de lípidos: El control de lípidos es fundamental desde dos puntos de vista. Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y necesitan un manejo meticuloso de los factores de riesgo. Los pacientes con síndrome nefrótico tienden a desarrollar hiperlipidemia, lo que aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular.

  6. Antagonistas de la aldosterona: los antagonistas de la aldosterona deben considerarse para el control de la proteinuria. La hiperpotasemia asociada con los antagonistas de la aldosterona frecuentemente limita el uso.

  7. Anticoagulación: Los pacientes con síndrome nefrótico tienen riesgo de complicaciones tromboembólicas. En pacientes con síndrome nefrótico severo (albúmina <2 g/dL) puede ser preferible la anticoagulación. Debido a que los pacientes con glomerulonefritis membranosa corren el mayor riesgo, esto puede ser particularmente cierto en estos pacientes. La anticoagulación empírica de pacientes con nefropatía membranosa grave es controvertida. Sin embargo, los pacientes deben ser monitoreados para detectar el desarrollo de trombosis venosa renal, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, todos los cuales justifican la anticoagulación hasta la resolución del síndrome nefrótico.

  8. Déficit de vitamina D: Los pacientes con síndrome nefrótico y aquellos con insuficiencia renal desarrollan déficit de vitamina D, que debe evaluarse y tratarse con reposición.

 

 FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD