Casos clínicos: varón de 68 años con circulación colateral en abdomen.

Buenos días

Le comparto paciente masculino 68 años, sin antecedentes relevantes, no cronicodegenerativos, infecto contagiosas ni síndromes.

Inicia hace 3 meses con presencia de turtuosidad venosa en abdomen sin síntomas acompañantes hasta hace una semana que presenta prurito e hiperalgesia al tacto.

 

 

Dr. Alonzo Ivan Alcazar Aguilar.

Venustiano Carranza, Distrito Federal, México.

 

 

Opinión: Se observan gruesos cordones venosos de distribución vertical en la pared del abdomen, el de mayor diámetro, de localización paramedial. El desarrollo de circulación colateral en el abdomen, se puede producir por obstrucción o resistencia al flujo, de los sistemas de la vena cava inferior, de la vena cava superior o de la vena porta. En general, la obstrucción del sistema de la vena porta, la mayoría de las veces secundaria a cirrosis hepática, adopta una distribución periumbilical, que algunos describen como en “cabeza de medusa”. Mientras que, en la obstrucción del sistema cava, inferior o superior, en general la distribución de la circulación colateral es lateral y disposición vertical. En este caso, el aspecto de la circulación venosa, así como su distribución, hacen sospechar que se trata de circulación venosa colateral “de tipo cava cava”, es decir, que existiría una comunicación entre el sistema de vena cava superior (VCS), y vena cava inferior (VCI), a través de una red venosa colateral desarrollada en la pared abdominal. Es muy importante en estos casos realizar una maniobra semiológica, que nos permita determinar el sentido del flujo (si es ascendente o descendente). Para ello, comprimiendo un punto de la vena con los dos dedos índices del observador, se produce separación de los mismos, uno en sentido ascendente y otro descendente hasta separarlos por una distancia de algunos centímetros. Una vez realizado esto, y con el espacio de vena siempre comprimida y exangüe, se procede a liberar uno de los extremos comprimidos y observar si la vena se llena o permanece colapsada. Se realiza la misma maniobra, pero liberando el otro extremo. De esa manera, logramos saber si el mecanismo fisiopatológico de desarrollo de circulación colateral, es un intento del sistema VCS de alcanzar el sistema VCI o viceversa. En general, cuando tenemos este tipo de hallazgos, la circulación es de tipo cava cava ascendente y se produce por obstrucción de la VCI en algún punto. La obstrucción de la VCS, suele dar circulación venosa, pero en la parte superior del abdomen, con sentido de flujo descendente, a diferencia de este paciente en el cual se ve que las venas proceden de la parte inferior del abdomen. No obstante, me hubiese interesado ver en la imagen, también el abdomen inferior, así como una imagen del tórax superior, para ver si existe circulación colateral en dichas zonas.

Por lo tanto, independientemente de que el paciente esté asintomático, se debe proceder a un examen completo del paciente, confeccionando una acabada historia clínica, antecedentes patológicos, laborales, hábitos tóxicos, especialmente tabaquismo, alcoholismo, consumo de medicamentos etcétera. Un examen físico minucioso que incluya la impresión que causa al médico, el aspecto del paciente, si parece “enfermo”, o bien presenta un aspecto saludable, si tiene “estigmas cirróticos”, como la presencia de spyders, ginecomastia, si presenta piel o conjuntivas pálidas sugerentes de anemia, ictericia, búsqueda de la presencia de adenomegalias, organomegalias, determinar signos de insuficiencia venosa en miembros inferiores, várices etc. Completada la historia, este paciente debe someterse a estudios básicos de laboratorio, que incluyan función renal y hepática, imágenes básicas inicialmente, como una radiografía de tórax y una ecografía abdominal. De acuerdo a los hallazgos del primer approach de imágenes, y salvo que de todo ello se desprenda una dirección firme en algún sentido diagnóstico, procedería a realizar a explorar con ultrasonido dupplex venoso (VDUS), la circulación intraabdominal, del sistema porta y del sistema cava que incluya las venas ileofemorales. Probablemente a continuación solicitaría una venografía por TC o RMN