Casos Clínicos: Varón de 67 años con cianosis en manos.

Dr. Juan Pedro Macaluso, buenos días. Le escribe el Dr. Alexander Chahua , el día de ayer me llamo la atención el siguiente caso .

Paciente de 67 años internado por dolor abdominal de intensidad leve localizado en epigastrio con episodios cólicos, con intensidad EVA 3/10, con cianosis distal en miembros superiores, ambas manos. No recibió vasoactivos, no recibió quimioterapia , dx de hipotiroidismo secundario con tto levotiroxina o quisieran saber algún dato más me dice.

Las enfermeras le han vendado los dedos porque se quejaba de dolor, no hay heridas en los dedos.

La TA varía entre 110/70 y 90/60 mmHg. Fcia cardíaca 90 por minuto. Por favor me gustaría que me ayudara con los diferenciales.

Dr. Alexander Chahua.

Huancayo. Perú.

 

Opinión: Lo que se ve es cianosis a nivel de las porciones más distales de los dedos. Asumiendo, que el paciente no tiene cianosis a nivel de labios, lengua, mucosa oral, regiones malares, y que además, de acuerdo a lo que se desprende de la historia, no tiene antecedentes de patología cardíaca causantes de shunts de derecha a izquierda, o causas pulmonares como hipoventilación alveolar, alteraciones del V/Q, ni otras causas de cianosis central, asumo que se trata de cianosis periférica. La cianosis periférica, como su nombre lo indica, se produce por un fenómeno periférico, es decir, distal, resultado de disminución de la perfusión periférica o de vasoconstricción. En tales situaciones, el glóbulo rojo está más tiempo en contacto con los tejidos que lo normal, y debido a ello, se extrae más oxígeno de la sangre arterial en los tejidos, con el consiguiente  aumento de la diferencia arteriovenosa de oxígeno. Además de las manos y pies, y especialmente los dedos, los que suelen estar afectados en las cianosis periféricas, son acros, como las orejas, y la nariz.

En este caso, no sabemos por qué el paciente presenta cianosis periférica, pero la historia clínica nos aporta un dato muy importante, que es el DOLOR. El paciente se queja de dolor en los dedos de la mano, lo cual nos hace sospechar que además de cianóticos, esos dedos están sufriendo ISQUEMIA. Hay dos elementos en la historia que podrían relacionarse con cianosis periférica con dolor por isquemia digital. Uno es la hipotensión que el paciente presenta, y otro es el dolor abdominal. Sin embargo, la tensión arterial, no parece ser lo suficientemente baja como para producir isquemia, excepto que además existieran causas arteriales obstructivas que brinden una mala tolerancia al descenso de las cifras tensionales por parte de los tejidos periféricos. Sin embargo, ése mecanismo obstructivo es común verlo en miembros inferiores, donde las placas ateroscleróticas son más prevalentes que en las arterias de miembros superiores. En cuanto al dolor abdominal, por lo que se desprende de la historia, es un dolor epigástrico, leve, y de “carácter cólico”.  Un dolor abdominal podría estar relacionado con cianosis periférica, en el contexto de un abdomen agudo con shock, o sepsis de causa abdominal, lo que no impresiona en este paciente que tiene un dolor leve no rotulado como abdomen agudo, ni cursa un estado hemodinámico de shock. Tampoco un dolor leve, puede ser la causa de isquemia intestinal, en el contexto de hipotensión, ya que en tales casos se esperaría un dolor mucho más severo.

Por lo tanto, creo que se trata de cianosis periférica, y hay que buscar el mecanismo fisiopatológico de la misma. Yo haría una correcta historia clínica, y un exhaustivo examen físico, haciendo hincapié en abdomen, y si es posible teniendo la opinión de un cirujano,  para buscar pistas del estado clínico, monitorearía el cuadro hemodinámico en forma permanente, TA, frecuencia cardíaca, controlaría diuresis, solicitaría un laboratorio completo incluyendo gasometría y estado ácido base, electrolitos. Obtendría imágenes aunque mínimas inicialmente (Rx de tórax (descartar íleo, neumoperitoneo etcétera), y ultrasonografía abdominal bedside, y eventualmente TC. Trataría de administrar oxígenoterapia con bigotera o máscara facial en forma empírica mejorando la FiO2 inicialmente hasta tener el resultado de los gases. Si existe sospecha de sepsis agregaría antibióticos en forma empírica de espectro amplio basados en el foco sospechado, y convocaría al servicio de cirugía para la evaluación en conjunto del paciente.