Casos Clínicos: Varón de 35 años con erupción pápuloescamosa.

 

Dr. Buenos días le hablo desde Peru. Tengo un caso aquí en la costa Peruana.

 

Paciente varon de 35 años, quien hace +/- 2 semanas, posterior a un viaje “refiere que fue a un centro recreativo de aguas termales, en la sierra de Lima-churin” y las lesiones empezaron como: papulas-micropapulas en brazo izquierdo de poca cantidad entre 5-10. Y que fueron aumentando en numero y levemente en tamaño llegando. La lesión se extendió a ambos miembros superiores, cuello y espalda nivel dorsal. Respetando cara y miembros inferiores. En abdomen tiene una minima cantidad. Le indicaron tratamiento de tetraciclina, ketoconazol y betametasona en crema hace 1 semana, no presentando mejoria. “Refiere empeoramiento”. Actualmente las lesiones son descamativas, con cambios de coloracion. Se dejo indicado biopsia para HE, cultivo e inmunoflourescencia.

Dx presuntivo: psoriasis eritrodermica, inf. Fungica a determinar. Adjunto fotos

 

Ampliación: no presenta antecedentes relevantes. Es Ing. De construcción civil, trabajo cerca a cultivos de caña de azucar, bastante exposición al sol, y no toma ni tomo medicamentos durante los ultimos 2 meses salvo el tto topico que se aplicó.

También pensamos en acroqueratosis verruciforme.

 

 

 

 

Dr. Jose Huacho Tunqui.

Santiago de Surco, Lima, Perú.

 

 

 

 

Opinión: Se trata de una erupción pápulo-escamosa, bastante generalizada, especialmente localizada en miembros superiores y tronco, respetando cara y miembros inferiores. Estas pápulas tienen características que las hacen algo diferentes de otras enfermedades eritematoescamosas, como el color violáceo, y una forma geométrica, que podría describirse como “poligonal”, con tendencia a la confluencia y a formar placas mucho más grandes. Por otro lado, en la superficie de estas pápulas y placas, se puede ver como se aprecia en la ampliación, unas líneas blancas que recuerdan a las "estrías de Wickham". 

Todos estos elementos hacen sospechar LIQUEN PLANO CUTÁNEO. El crecimiento tan rápido de las lesiones, hacen especular con que pueda haber habido fenómenos de roce o rascado de lesiones iniciales, que hayan generado aparición de nuevas lesiones por el fenómeno de Koebner, reconocido en liquen plano.

Siempre que sospechamos liquen plano, hay que tener en cuenta entidades que pueden confundirse con este diagnóstico, especialmente las ERUPCIONES LIQUENOIDES POR FÁRMACOS. Si bien en este caso, el paciente niega ingesta de fármacos, es importante el interrogatorio exhaustivo.  En general, las erupciones liquenoides por fármacos son más lentas en la instalación. Otras entidades pápuloescamosas a considerar son PSORIASIS, DERMATITIS ATÓPICA, el LIQUEN SIMPLE CRÓNICO, el LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO, el LUPUS DISCOIDE, la PITIRIASIS ROSADA, la SÍFILIS SECUNDARIA etcétera.

Un dato que falta en la historia clínica y que, de no existir, sería un elemento en contra de la sospecha diagnóstica de liquen plano, que es la ausencia de PRURITO. Vamos a preguntarle al colega, si está o no presente, ya que el prurito es uno de los componentes de la tétrada clásica del liquen plano:  Prurito, Púrpúrico (referente al color), Pápulas o Placas, Poligonales.

Creo que es importante realizar una biopsia en este caso, para confirmar o descartar liquen plano que es mi primera consideración diagnóstica. Por otro lado, siempre que se sospeche liquen plano hay que investigar la presencia de INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C (HCV), dado su asociación reconocida entre estas dos entidades. También es importante descartar comorbilidades como DISLIPEMIA que según algunos tendría una fuerte asociación con liquen plano. Por supuesto es de buena práctica solicitar una VDRL para descartar SECUNDARISMO LUÉTICO. Finalmente hay que examinar la cavidad oral, los genitales, las uñas, y el esófago (si es que existen síntomas a este nivel), ya que pueden ser otras localizaciones conocidas de liquen. Una dermatoscopía llevada a cabo en el consultorio por un especialista con experiencia, puede visualizar claramente las estrías de Wickman, muy sugerentes de liquen plano.

Si se confirmara el diagnóstico de liquen plano, hay que tener en cuenta que es una entidad con tendencia a ser autolimitada, y que en general desaparece espontáneamente dentro de los dos años. Por lo tanto, el tratamiento va dirigido a controlar el prurito y mejorar el componente estético, si este fuese motivo de preocupación por parte del paciente. Los corticoides tópicos se usan comúnmente como tratamiento de primera línea para el liquen plano cutáneo localizado, pero para pacientes como este, con enfermedad generalizada, la monoterapia con corticosteroides tópicos es menos práctica. La terapia de segunda línea son los glucocorticoides orales, fototerapia y los retinoides orales como acitretina.

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