Casos Clínicos: Paciente femenina de un año y medio de edad con fiebre, rash, y edema generalizado.

 

Un colega de Lima, Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:

Paciente femenina de un año y medio, que acude a consultorio de emergencia acompañada de su madre, la cual refiere que su hija presenta fiebre desde hace 7 días. Hace días 5 días acudió a consultorio particular donde la doctora le dijo que tiene "puntitos rojo en su garganta". Al momento de ingreso presenta exantema generalizado, lesiones en extremidades, tórax, abdomen y genitales. Exámenes de laboratorio pendientes.

Si se me publica, me gustaría que sea de forma anónima ( no me gustaría que salga mi nombre, gracias ).

 

 

 

Opinión: Más allá de la escasez de datos en la historia, como por ejemplo, cuál es el estado de la paciente, la impresión clínica sobre si está cursando un cuadro grave o no, cuál fue el diagnóstico y sobre todo, qué medicamentos recibió hace 7 días en ocasión de la consulta, datos del examen fundamentales como por ejemplo la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, saber si tiene diuresis conservada o bien está oligúrica, el grado de fiebre, cómo están las fauces actualmente (habida cuenta que parece haber presentado faringitis hace una semana), presencia o no de adenomegalias, organomegalias, inyección conjuntival o conjuntivitis franca, cómo está la lengua, etcétera, digamos que vale el caso para analizar los diagnósticos diferenciales que plantea un paciente en edad pediátrica con:

• FIEBRE
• RASH CUTÁNEO CON COMPROMISO MUCOSO
• EDEMA GENERALIZADO.

 La presencia de edema generalizado en este contexto, obliga siempre a descartar en un paciente pediátrico, la presencia de proteinuria en rango nefrótico, que en el contexto de faringitis previa, obliga a considerar GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST ESTREPTOCÓCICA, o más bien GLOMERULONEFRITIS  POST INFECCIOSA, dado la cronología (en general las GNF post estreptocócicas aparecen 3 semanas y no una, después de la infección inicial). Siempre frente a fiebre y rash cutáneo en países endémicos como es Perú, hay que considerar ARBOVIROSIS COMO DENGUE, ZIKA O CHICUNGUNYA. En zonas no endémicas en cambio, hay que pensar en otras etiologías como LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. Por otro lado, frente a un paciente con fiebre de varios días sin causa demostrada, y rash cutáneo, nunca olvidar la MENINGOCOCEMIA, por eso preguntaba sobre el estado general de la paciente, y ante la menor sospecha de este diagnóstico no dudar en comenzar en forma urgente tratamiento antibiótico empírico con penicilina o ceftriaxona. Tampoco hay que olvidar, enfermedades que cursan con fiebre y rash, y que si son pasadas por alto, pueden comprometer la vida del paciente, entre ellas la ENDOCARDITIS BACTERIANA, algunas ricketsiosis como la FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS, y el SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO. Dijimos que no sabíamos con qué fue medicada esta paciente cuando consultó por “puntitos en la garganta”, pero debemos contemplar la posibilidad de FIEBRE POR DROGAS. Dentro del espectro de fiebre por drogas, cuando existe compromiso mucoso hay que pensar en SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON de causa medicamentosa, y el DRESS, aunque el tiempo de latencia de este cuadro suele ser algo mayor de 7 días como esta niña, en general entre 2 y 8 semanas de administrado el fármaco.

Finalmente (aunque es lo primero que pensé al ver la imagen de los labios), voy a mencionar un diagnóstico que reservé para lo último y que nunca hay que olvidar frente a un niño con fiebre de más de 5 días de evolución, sin otra explicación, asociada a rash cutáneo, y compromiso mucoso, que es la ENFERMEDAD DE KAWASAKI. Lamentablemente, no sabemos si existe o no inyección conjuntival, ya que ésta, está presente en 90% de los casos de Kawasaki. Pero el rash mostrado, los labios inyectados, agrietados, y fisurados, el compromiso faríngeo, y el edema generalizado, en un niño con una semana de fiebre, obligan a pensar el diagnóstico.

No voy a enumerar los estudios que solicitaría a esta paciente una vez completada la historia clínica, porque sería extenso, pero creo que hay que esperar el examen inicial de un laboratorio básico, que incluya PCR, VSG, Ferritina plasmática, frotis de sangre periférica con recuento diferencial de leucocitos, el análisis de proteínas en orina, y de estar presentes, adecuadamente cuantificadas (relación proteína/creatinina), para descartar o confirmar síndrome nefrótico, y basado en esos resultados preliminares, organizaría un approach diagnóstico tendiente a descartar cada uno de los diagnósticos enumerados antes.

Se puede dejar opiniones sobre el caso, debajo, en Publicar Comentario