Casos Clínicos: Mujer de 50 años con ascitis de reciente comienzo.

 

Un colega de EEUU, “Dr_Happy”, envía esta imagen con el siguiente texto:

 

Una paciente de 50 años acudió a la consulta con queja de distensión abdominal desde hace 2 meses, con dolor leve a veces y fiebre leve por la noche, pérdida de apetito, alteración del sentido del gusto, sin antecedentes de vómitos, sin antecedentes de comorbilidades.

USG: líquido libre macroscópico en abdomen y pelvis y engrosamiento omental difuso.

TC: ovarios de forma irregular y atenuación e infiltración del tejido adiposo peritoneal difuso, sin nódulos evidentes **

DD: TB abdominal o Ca ovario

Investigación: Ca 125 : aumento de Ca19.9 , CEA ,LDH, beta HCG, AFP son normales Gene xpert para el esputo es negativo. Análisis del líquido ascítico: Citología: sin malignidad Microscopía de rutina: leucocitos elevados Gene xpert: negativo Cultivo: en curso Dado que aún no se ha encontrado un diagnóstico definitivo, le recomendamos PET Scan (informe aún no recibido) ¿Diagnóstico?

 

 

50 yr old patients came with the complaint of abdominal distension since 2 months, with slight pain sometimes and mild fever at night, loss of appetite , altered taste sensation,no history of vomiting, no history of any comorbities,

○USG: gross free fluid in abdomen and pelvis and diffuse omental thickening. ○CECT: ovaries irregular in shape and attenuation and diffuse peritoneal fat stranding , no obvious nodules **DD: abdominal TB Or Ca ovary Investigation: Ca 125 : raised Ca19.9 , CEA ,LDH, beta HCG, AFP are normal Gene xpert for sputum is negative ○Ascitic fluid analysis: Cytology: no malignancy Routine microscopy: raised leucocytes Gene xpert: negative Culture: in progress Since no definitive diagnosis is found yet we advised her PET Scan (report not get yet) Diagnosis???

 

 

 

Siempre que estamos en presencia de ascitis de causa desconocida, y en un paciente sin antecedentes de enfermedades que sugieran claramente el mecanismo de la formación de líquido en la cavidad peritoneal, la obtención de una historia clínica meticulosa, que incluya un examen exhaustivo, y un laboratorio inicial que incluya Estudios de CA 125 subunidad beta de gonadotrogia coriónica (en casos en mujeres),  CA 19.9, PPD, VIH, una radiografía de tórax, además del líquido obtenido por paracentesis como primera aproximación diagnóstica. En el líquido peritoneal obtenido, hay que hacer una diferenciación entre lo que es un líquido exudativo, de un líquido trasudativo, para lo cual el gradiente de albúmina sero ascítico (GASA), es fundamental, además de llevar a cabo todas las investigaciones físico, químico, citológicas en dicho líquido, para obtener el mayor rédito diagnóstico. En este caso, no sabemos el GASA, aunque hay elementos en la historia, como ser la presencia de DOLOR, FIEBRE, acompañado por algunos elementos como el aumento de la celularidad en el líquido ascítico, además de la carencia en la historia clínica, de enfermedades capaces de precipitar un trasudado (insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico etcétera), obviamente hacen sospechar un líquido exudativo.

El análisis del líquido ascítico entonces, como dijimos, es la primera aproximación diagnóstica para el estudio de un paciente con ascitis de reciente formación, y además de determinar el aspecto macroscópico del líquido (claro, serohemático o francamente hemorrágico, turbio, lechoso), el GASA, el recuento celular y el diferencial, así como las proteínas totales, deben realizarse estudios adicionales como cultivos para diferentes microorganismos, la determinación de glucosa, LDH, amilasa, ADA para diagnóstico de tuberculosis peritoneal, CEA, triglicéridos, y bilirrubina.

Si con todos estos elementos, no tenemos certeza diagnóstica de la causa de ascitis, y tenemos negatividad en los estudios ultrasónicos y tomografía computada, hay que elegir otro test que nos permita arribar a un diagnóstico. En este caso, se sugirió un PET/TC. Creo que el PET/TC puede agregar elementos importantes a las consideraciones de diagnóstico diferencial, de acuerdo a la actividad metabólica encontrada, pero, de ningún modo puede determinar un diagnóstico definitivo. Creo que el estudio que llevaría a cabo como paso siguiente sería una laparoscopía diagnóstica. La laparoscopía puede visualizar el peritoneo, observar su superficie, determinar si existen implantes peritoneales neoplásicos, a veces no detectados por la tomografía computada, es un estudio de alto rédito diagnóstico en casos de tuberculosis peritoneal mostrando los típicos nódulos de la tuberculosis peritoneal sobre todo en su forma exudativa, permite ver los ovarios, los anexos, y la superficie hepática, el aspecto del epiplón y de la grasa peritoneal en general, a la vez que permite obtener muestras de cualquier tejido sospechoso. Por lo tanto, si fuese mi paciente, indicaría en este momento una laparoscopía diagnóstica.

 

 

 

 

Whenever we are in the presence of ascites of unknown cause, and in a patient with no history of diseases that clearly suggest the mechanism of fluid formation in the peritoneal cavity, obtaining a meticulous medical history, including a thorough examination, and a initial laboratory that includes Studies of CA 125 beta subunit of chorionic gonadotrophin (in cases in women), CA 19.9, PPD, HIV, a chest X-ray, in addition to fluid obtained by paracentesis as a first diagnostic approach. In the peritoneal fluid obtained, a differentiation must be made between what is an exudative fluid, from a transudative fluid, for which the seroascitic albumin gradient (SAAG) is essential, in addition to carrying out all the physical investigations, chemical, cytological in said liquid, to obtain the highest diagnostic yield. In this case, we do not know the SAAG, although there are elements in the history, such as the presence of PAIN, and FEVER, accompanied by some elements such as increased cellularity in the ascitic fluid, in addition to the lack in the clinical history of diseases capable of precipitating a transudate (heart failure, cirrhosis, nephrotic syndrome, etc.), obviously lead to suspicion of exudative fluid.

The analysis of the ascitic fluid then, as we said, is the first diagnostic approach for the study of a patient with recently formed ascites, and in addition to determining the macroscopic appearance of the fluid (clear, serohematic or frankly hemorrhagic, cloudy, milky), the SAAG, cell count and differential, as well as total protein, additional studies such as cultures for different microorganisms, determination of glucose, LDH, amylase, ADA for diagnosis of peritoneal tuberculosis, CEA, triglycerides, and bilirubin should be performed.

If with all these elements, we do not have diagnostic certainty of the cause of ascites, and we have negativity in ultrasonic studies and computed tomography, we must choose another test that allows us to arrive at a diagnosis. In this case, a PET/CT was suggested. I believe that PET/CT can add important elements to differential diagnostic considerations, based on the metabolic activity found, but it can in no way determine a definitive diagnosis. I think that the study that I would carry out as a next step would be a diagnostic laparoscopy. Laparoscopy can visualize the peritoneum, observe its surface, determine if there are neoplastic peritoneal implants, sometimes not detected by computed tomography, it is a high-yield diagnostic study in cases of peritoneal tuberculosis showing the typical nodules of peritoneal tuberculosis, especially in Its exudative form allows the ovaries, adnexa, and liver surface to be seen, as well as the appearance of the omentum and peritoneal fat in general, while allowing samples of any suspicious tissue to be obtained. Therefore, if she were my patient, I would order a diagnostic laparoscopy at this time.