Casos Clínicos: Clonus de pie, en un lactante de 2 meses.

Dr, puedo hacer una pregunta?:  ¿es normal que veamos un clonus en un lactante ? Es mi pregunta.

Se trata de un lactante de 2 meses de edad masculino, con espina bífida oculta, eco fontanelar normal no mielomeningocele, ni fosita en columna lumbar.

Si me podría ayudar a ver si los neurólogos pediátricos me sugieren

 

Dr. Camilo Cazorla.

Guatire, Venezuela. 

A la espera de la opinión de algún neurólogo pediatra o neonatólogo, buscando en algunos sitios encontré que el clonus puede ser normal en un recién nacido, “mientras sean hasta 12 oscilaciones”. En otro sitio (Neurowikia, que es una página seria a mi criterio), encontré:

 “La presencia de un clonus aquíleo breve y fatigable o temblor, también puede ser normal en el neonato si no asocia otros signos”

En UpToDate, en el capítulo de examen neurológico del recién nacido y específicamente en la parte de reflejos tendinosos, aunque no habla de clonus de pie dice lo siguiente:

“Reflejos tendinosos:  en el recién nacido, los reflejos de estiramiento de los tendones pueden ser difíciles de obtener e interpretar. Este aspecto del examen es más relevante cuando los reflejos están constantemente ausentes, exagerados o asimétricos. Como con todas las partes del examen neurológico, la información debe interpretarse en el contexto de otros hallazgos. Como ejemplo, la ausencia de un reflejo del bíceps probablemente no sea significativa cuando el bebé tiene una postura de reposo normal de flexión y movimiento espontáneo simétrico.

 

Los siguientes reflejos tendinosos pueden provocarse en el recién nacido generalmente después de las 33 semanas de gestación. El dedo de un examinador que se coloca sobre el tendón que se va a examinar se puede golpear ligeramente con un martillo de percusión para provocar el reflejo.

• Mandíbula : tocar la barbilla con la boca ligeramente abierta conduce a un ligero cierre de la mandíbula.
• Bíceps: con el codo flexionado, golpear el tendón del bíceps en la fosa antecubital conduce a la flexión del codo.
• Braquiorradial (supinador): tocar por encima de la muñeca en la cara radial del antebrazo conduce a la flexión del codo.
• Rodilla (rotuliana): tocar el tendón del cuádriceps debajo de la rótula conduce a la extensión de la rodilla.

 En el recién nacido, puede ser difícil provocar el reflejo del tríceps debido a la fuerte flexión de los codos en la postura de reposo neonatal normal.

 Las lesiones de la neurona motora inferior generalmente se asocian con respuestas reflejas tendinosas disminuidas o ausentes, mientras que las lesiones de la neurona motora superior van seguidas de respuestas exageradas. La disociación altitudinal en la amplitud de los reflejos tendinosos es útil para determinar el nivel de una lesión de la médula espinal. Por ejemplo, un reflejo mandibular intacto combinado con ausencia de reflejos bicipital, braquiorradial, de la rodilla y del tobillo en un lactante flácido e inmóvil sugiere una lesión de la médula espinal cervical. De manera similar, la combinación de reflejos normales de mandíbula, bíceps y supinador con una respuesta patelar ausente puede indicar una lesión de la médula espinal torácica o lumbar.”

Seguramente debe ser ocasionado por inmadurez del sistema piramidal, lo mismo que el reflejo cutáneo plantar que es normalmente extensor en el reción nacido (Babinski). En este paciente se ve el Babinski claramente además del clonus. Se ve cómo, separa los dedos del pie cuando se le examina la planta para explorar clonus, y ese movimiento de apertura de los dedos, junto con la flexión dorsal del dedo gordo, tienen las características semiológicas que se requieren para decir que es efectivamente Babinski, como decía un Maestro durante mis épocas de residente: el Babinski es un movimiento espontáneo o inducido que debe ser "amplio, solemne y sostenido".

Volviendo al video, parecen ser más de 12 las oscilaciones del clonus, al menos en el pie izquierdo. Pero no creo que se deba ser tan estricto en esto, y habrá que preguntar a quien hace exámenes neurológicos a recién nacidos TODOS LOS DÍAS. Ellos son los que están familiarizados con la "normalidad" y la "anormalidad". Como pasa todo el tiempo en medicina. Y de allí, las palabras "experiencia", o "skills" para los autores ingleses. Eso a veces no está en los libros. Y decir que algo es normal o anormal, algunas veces, tiene mayor validez cuando proviene de la opinión de un experto, a lo que dicen algunas clasificaciones o textos. Y finalmente, hay que agregar algo que es la EVOLUCIÓN, que es un elemento que a veces tiene mayor peso que un evento o dato aislado en un momento. Es decir, ver la película y no la foto. Se me ocurre que si este dato semiológico (en este caso el clonus), desaparece o se nota que va disminuyendo con los días, apoya lo que podría ser un hallazgo atípico pero dentro de la normalidad.

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