La paciente había estado en su estado de salud
habitual hasta 8 meses antes de la evaluación actual, cuando se cayó y se
lesionó la pierna derecha mientras caminaba por una selva tropical en la
República Democrática del Congo (RDC). Antes de esta lesión, había estado
viajando por la República Democrática del Congo durante 1 mes. Había caminado,
caminado descalza y nadado en lagos y ríos de agua dulce.
Aproximadamente 55 horas después de la caída, fue
trasladada al centro de traumatología de un hospital regional. Los estudios de
imagen revelaron fracturas de la tibia derecha con hemorragia asociada. Se
transfundieron concentrados de glóbulos rojos y se colocó un dispositivo de
fijación externa. Una vez que la condición de la paciente se estabilizó, fue
trasladada a un hospital en los Estados Unidos.
En el segundo hospital, el recuento de eosinófilos fue
de 3530 por microlitro (rango de referencia, 0 a 400); el recuento de
eosinófilos había sido normal 18 meses antes. En la Tabla 1 se muestran otros
resultados de pruebas de laboratorio . Una semana después de la caída se
realizó reducción abierta y fijación interna de la fractura. El paciente inició
fisioterapia y fue dado de alta a su domicilio.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La paciente tenía aumento de peso persistente y fatiga
leve, que se había desarrollado 4 años antes de la presentación actual. Ella
había asociado estos síntomas con el inicio de la menopausia. Sin embargo,
después de la lesión traumática en la pierna, notó que los síntomas aumentaban
en severidad. Un mes antes de la evaluación actual, el peso de la paciente
había aumentado en 8,6 kg desde la lesión en la pierna y dormía una siesta de 1
hora todas las tardes debido a la fatiga. Además, tenía una nueva hinchazón
abdominal que no disminuyó con el uso de probióticos. La paciente buscó
evaluación en una clínica asociada con el segundo hospital. En la evaluación,
los resultados de los análisis de sangre para la función tiroidea, renal y
hepática fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos. Una
prueba para la enfermedad de Lyme fue negativa. Tabla 1 .
Dos semanas antes de la evaluación actual, se mudó a
Nueva Inglaterra y estableció atención en la clínica de atención primaria de
este hospital. Continuó recibiendo fisioterapia para la rehabilitación de la
pierna derecha. Informó que el aumento de peso, la fatiga y la distensión
abdominal habían empeorado rápidamente; su peso había aumentado en 13,6 kg
desde la lesión en la pierna. Fue remitida a la clínica de enfermedades
infecciosas de este hospital.
La paciente tenía antecedentes de migrañas crónicas e
hiperlipidemia. En revisión de sistemas se destacó tos leve e inflamación de
rodilla derecha que comenzó tras la cirugía. No tenía fiebre, sofocos, sudores
nocturnos, dolor de cabeza, dificultad para respirar, dolor torácico, dolor
abdominal, diarrea, náuseas, vómitos, mialgias, artralgias o erupción cutánea.
Los medicamentos actuales incluían levotiroxina y
probióticos. No había alergias conocidas. La paciente había viajado previamente
al suroeste de los Estados Unidos, el norte y este de África, el oeste de
Europa y el sur y sureste de Asia. Actualmente vivía en un área suburbana de
Nueva Inglaterra con su esposo y gatos en una casa que tenía moho. No fumaba
tabaco, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas.
En el examen, la temperatura era de 36,1°C, la presión
arterial de 98/66 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 73 latidos por minuto y la
saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. El índice de
masa corporal fue de 24,9. Parecía bien. Los pulmones estaban claros a la
auscultación y el abdomen estaba blando y no doloroso; no había hepatomegalia
ni adenopatías. La rodilla y la pierna derechas tenían cicatrices quirúrgicas
curadas. El examen de la piel fue normal.
El recuento de eosinófilos fue de 1760 por microlitro.
Las pruebas para sífilis, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
y estrongiloidiasis fueron negativas. El análisis de orina fue normal. En la
Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .
La tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen (
Figura 1 ), realizada después de la administración de material de contraste
intravenoso, reveló ganglios linfáticos subcarinales calcificados, no
agrandados, junto con lesiones calcificadas en el pulmón derecho, hígado, y
bazo, hallazgos sugestivos de enfermedad granulomatosa. También presentaba una
lesión hepática de baja atenuación de 1,6 cm de diámetro, probablemente un
quiste.
Figura 1. TAC de Tórax y Abdomen.
Una imagen coronal del tórax con contraste (Panel A)
muestra ganglios linfáticos subcarinales parcialmente calcificados y no
aumentados de tamaño (flechas). Una imagen axial (Panel B) muestra un nódulo
completamente calcificado en el lóbulo inferior del pulmón derecho (círculo).
Las imágenes axiales del abdomen con contraste obtenidas durante la fase venosa
portal (Paneles C y D) muestran una lesión calcificada en el lóbulo derecho del
hígado (flecha) y una lesión hepática de baja atenuación que mide 1,6 cm de
diámetro (círculo), que está incompletamente caracterizado pero probablemente
sea un quiste. También están presentes múltiples lesiones esplénicas pequeñas
calcificadas (puntas de flecha).
Se realizó una prueba de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Esta paciente fue remitida a la clínica de
enfermedades infecciosas de este hospital debido a una eosinofilia moderada
asociada con un viaje, más recientemente a la República Democrática del Congo,
donde sufrió una fractura traumática en la pierna derecha. Otras exposiciones
incluyeron caminar descalzo, nadar en agua dulce, pasar tiempo junto a los ríos
y recibir una transfusión de sangre. Sus síntomas actuales son notables por
fatiga progresiva, distensión abdominal, aumento de peso y tos leve.
La eosinofilia afecta del 8 al 9% de los viajeros que
regresan 1,2 y es una razón común por la que los pacientes son derivados a una
clínica de enfermedades infecciosas. Centraré mi diagnóstico diferencial en el
hallazgo de eosinofilia, considerando tanto causas infecciosas como no
infecciosas ( Tabla 2 ), y luego me concentraré específicamente en las
infecciones por helmintos.
Tabla 2. Causas no infecciosas e infecciosas de
eosinofilia.
CAUSAS NO INFECCIOSAS DE EOSINOFILIA
Los medicamentos como los antiinflamatorios no
esteroideos y varios antibióticos pueden estar asociados con la eosinofilia.
Este paciente estaba tomando levotiroxina, que normalmente no se asocia con
eosinofilia. Las enfermedades hematológicas, los cánceres, las alergias, el
asma y las enfermedades reumatológicas también pueden causar eosinofilia. Sin
embargo, estas condiciones son poco probables en ausencia de hallazgos como
linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, anemia, recuento anormal de glóbulos
blancos o plaquetas y síntomas alérgicos. La insuficiencia suprarrenal puede
causar eosinofilia, así como fatiga y presión arterial normal baja, pero esta
afección es poco probable en un paciente con aumento de peso; Se esperaría
pérdida de peso y anorexia.
Los seis síndromes hipereosinofílicos se caracterizan
por un recuento de eosinófilos superior a 1500 por microlitro, pero estos
síndromes implican disfunción orgánica, que no estaba presente en esta
paciente. 3 El angioedema episódico con eosinofilia, también conocido como
síndrome de Gleich, se caracteriza por angioedema creciente y menguante,
urticaria, fiebre y aumento de peso 4 ; en este paciente sólo se presentó
eosinofilia y aumento de peso.
CAUSAS INFECCIOSAS DE EOSINOFILIA
Infecciones no helmínticas
A este paciente se le hizo una prueba de infección por
EBV como parte de la evaluación del empeoramiento de la fatiga. El patrón de
anticuerpos específicos contra EBV que se observa en este paciente es
compatible con una infección reciente por EBV o una infección por EBV
reactivada debido a otra enfermedad. Existe un síndrome hipereosinofílico
asociado con un clon de células T infectado por EBV, pero esta condición es
extremadamente rara. 5 El linfoma asociado a EBV es poco probable en ausencia
de lesiones identificadas en la TC. La infección activa crónica por EBV
típicamente causaría fiebre y linfadenopatía. 6 Aunque es posible una infección
reciente por VEB, no explicaría varias características clave de la presentación
de este paciente, incluida la eosinofilia persistente, que es más probable que
se deba a otra enfermedad infecciosa, y el aumento de peso.
Entre las infecciones no helmínticas que pueden causar
eosinofilia, la coccidioidomicosis es una posibilidad en esta paciente, dado
que había viajado al suroeste de los Estados Unidos. La presencia de ganglios
linfáticos calcificados en la TC sería compatible con histoplasmosis o
tuberculosis previas, pero no tenía hallazgos ni factores de riesgo que
sugirieran reactivación de estas infecciones.
Infecciones Helminticas
Dados los extensos viajes de esta paciente a regiones
urbanas y remotas de África y Asia, la infección por helmintos es la causa más
probable de su eosinofilia. Las infecciones por helmintos representan del 14 al
64% de los casos de eosinofilia en viajeros que regresan. 7-9 La evaluación del
grado y el momento de la eosinofilia, los síntomas, el historial de
exposiciones y el lugar del viaje pueden proporcionar pistas para ayudar a
reducir el diagnóstico diferencial.
El alcance y la duración de la eosinofilia pueden
ayudar a determinar la causa de la enfermedad. 1,9,10Durante la evaluación de
esta paciente en el segundo hospital, 8 meses antes de la presentación actual,
tenía un recuento de eosinófilos de 3530 por microlitro, lo que se considera
una eosinofilia moderada (definida como un recuento de eosinófilos de 3000 a
5000 por microlitro, aunque la definición varía ). En el momento de la
presentación actual, su recuento de eosinófilos aún estaba elevado pero había
disminuido un poco. Debido a que la eosinofilia puede ser causada por la
migración de parásitos a través de los tejidos, el recuento elevado de
eosinófilos durante 8 meses sugiere la migración continua de organismos, que
puede ocurrir con enfermedad hepática y pulmonar, infección por filarias, larva
migrans visceral, anquilostomiasis, triquinelosis y otros seleccionados.
infecciones por helmintos. 11Por el contrario, cuando los organismos han
migrado al tracto gastrointestinal o se han enquistado, el recuento de
eosinófilos puede estar ligeramente elevado o ser normal.
Es posible que los síntomas no se presenten hasta que
el helminto alcance su destino anatómico, por lo que puede ser útil conocer los
períodos de incubación. La ascariasis y la anquilostomiasis tienen períodos de
incubación de 2 a 3 semanas, y las infecciones por trematodos como la
esquistosomiasis y la fascioliasis tienen períodos de incubación de unos pocos
meses; estos diagnósticos son poco probables en este paciente. Tenía síntomas
leves e inespecíficos después de 8 meses. Por lo tanto, las infecciones por
helmintos que tienen un período de incubación prolongado, como algunas
infecciones por filarias, son más probables.
En esta paciente estaría indicada una evaluación de
síntomas y signos sistémicos, neurológicos, oftalmológicos, respiratorios,
gastrointestinales y dermatológicos de infecciones por helmintos ( Tabla 3 ),
con el entendimiento de que es posible que algunas manifestaciones aún no se
hayan desarrollado. La paciente tenía tos, lo que podría reflejar la migración
del parásito a través de los pulmones. Sin embargo, el síndrome de Löffler
transitorio (debido a Ascaris lumbricoides , anquilostomiasis o Strongyloides
stercoralis) y la eosinofilia pulmonar tropical (debido a una respuesta a las
microfilarias en los pulmones) son poco probables en este paciente; el examen
pulmonar fue normal y la TC de tórax no reveló opacidades, consolidación,
nódulos o engrosamiento septal. Alternativamente, su tos podría reflejar una
esquistosomiasis aguda. Sin embargo, los síntomas como sibilancias y disnea
suelen aparecer aproximadamente 3 a 4 semanas después de la exposición, y se
pueden observar hallazgos en las imágenes de tórax como opacidades en vidrio
esmerilado. 12 Al menos la mitad de los pacientes con esquistosomiasis aguda
tienen fiebre, y algunos tienen dermatitis cercarial aguda y pérdida de peso;
la ausencia de estas características hace que este diagnóstico sea poco
probable en este paciente. Además, la esquistosomiasis no se asocia
necesariamente con eosinofilia prolongada.
Tabla 3. Infecciones helmínticas asociadas con
síntomas y signos observados en pacientes con eosinofilia.
Las exposiciones de la paciente incluyeron caminar
descalzo, lo que sugiere la posibilidad de infección por anquilostomiasis,
infección por S. stercoralis o larva migrans visceral debido a Toxocara canis o
posiblemente T. cati . Sin embargo, no se esperaría una eosinofilia prolongada
con estas condiciones y los síntomas compatibles estaban ausentes. La
exposición al agua dulce se asocia con esquistosomiasis, pero hemos establecido
que este diagnóstico es poco probable en este paciente. Las picaduras de
mosquitos y otros insectos, que es muy probable que ocurran en las regiones
remotas a las que había viajado este paciente, hacen posibles las infecciones
por filarias. Viajar cerca de ríos en la República Democrática del Congo
presenta la posibilidad de picaduras de moscas negras y exposición a Onchocerca
volvulus. La transfusión de sangre se ha asociado con la transmisión de
microfilarias en casos raros. 13 Para evaluar otras posibles exposiciones, le
preguntaría a la paciente si había consumido agua del grifo, si había usado
hielo en sus bebidas o si había comido alimentos crudos o poco cocidos, como
carne, pescado, mariscos, caracoles y verduras, mientras viajaba.
La geografía es de suma importancia cuando se
consideran las posibles causas de la eosinofilia. Entre los viajeros que
regresan con eosinofilia, los que viajaron a países no africanos tienen con
mayor frecuencia una infección por S. stercoralis o una infección por helmintos
de la luz intestinal. 9 Por el contrario, aquellos que viajaron a países
africanos que no están en África occidental tienen esquistosomiasis con mayor
frecuencia, y la infección por S. stercoralis es la segunda posibilidad más
probable. Aquellos que viajaron a países de África occidental tienen un mayor
riesgo de infecciones filariales. Aunque la República Democrática del Congo no
se encuentra en África Occidental, está cerca, por lo que estas infecciones aún
son posibles y es importante considerarlas.
INFECCIONES FILARIALES
La filariasis linfática (debida a Wuchereria bancrofti
, Brugia malayi o B. timori ) y las infecciones por otras filarias, como Loa
loa , O. volvulus y especies de mansonella, son posibles diagnósticos en este
paciente. Entre los viajeros, la infección por W. bancrofti u otro parásito
filarial que habita en el sistema linfático por lo general ocurre durante un
viaje más largo que el que había realizado este paciente. 14,15 Incluso durante
viajes de larga duración, el riesgo de infección es limitado porque la
transmisión de patógenos es ineficiente, 16 aunque la transmisión varía según
el vector. 17La filariasis linfática en viajeros puede estar asociada con
linfadenitis, linfedema, linfangitis, inflamación escrotal (en hombres),
urticaria y síntomas respiratorios. 10,14 Aunque esta paciente tenía tos leve,
no tenía los otros síntomas y los hallazgos de su TC no eran compatibles con
eosinofilia pulmonar tropical. Por lo tanto, la filariasis linfática es poco
probable.
L. loa se puede encontrar en la República Democrática
del Congo, predominantemente en la región noreste del país. 18 La infección por
L. loa en viajeros tiende a ocurrir durante un viaje más largo que el que había
realizado este paciente. 14,15 Las características típicas de la infección en
los viajeros incluyen síntomas alérgicos, urticaria y angioedema transitorio
localizado, también conocido como inflamación de Calabar. 10,14,19 En una serie
de casos, solo el 16% de los viajeros y migrantes que regresaban con infección
por L. loa eran asintomáticos. 14 Este paciente tenía síntomas inespecíficos
que no eran compatibles con una infección por L. loa , por lo que este
diagnóstico es poco probable.
Las dos infecciones por filarias más probables en este
caso son la oncocercosis y la mansonelosis. La infección por O. volvulus es
endémica en muchas áreas de la República Democrática del Congo. 20 El parásito
es transmitido por moscas negras simulium, que se reproducen a lo largo de ríos
y arroyos de corriente rápida, y la infección puede provocar ceguera (razón por
la cual la oncocercosis también se conoce como ceguera de los ríos). La
oncocercosis es relativamente rara entre los viajeros porque generalmente
ocurre después de un largo período de exposición. La infección generalmente
ocurre con una duración del viaje de 6 a 12 meses y, a menudo, hasta 2 años.
14,21 Sin embargo, aquellos que viajan a áreas donde la enfermedad es altamente
endémica pueden infectarse después de una exposición breve e intensa. 21La
mediana de tiempo hasta la aparición de los síntomas es de aproximadamente 1 a
2 años en los viajeros, y hasta el 20 % de los pacientes son asintomáticos. Los
viajeros sintomáticos a menudo tienen prurito con oncodermatitis papular aguda
por migración de microfilarias. 10,21 La afectación ocular ocurre casi
exclusivamente en los migrantes. En general, el momento de la exposición y la
ausencia de síntomas específicos podrían ser compatibles con la presentación de
este paciente.
Entre las tres especies de mansonella que causan
infección en humanos, Mansonella perstans es la especie que tiene más
probabilidades de adquirirse en la República Democrática del Congo. 22,23 El
parásito se transmite por picadura de mosquitos. En una serie de casos de
viajeros con infección por M. perstans , la duración mínima del viaje fue de 4
semanas, aunque la estancia media fue de casi 5 años. 14 La mayoría de los
pacientes con infección por M. perstans son asintomáticos o tienen síntomas
inespecíficos, incluida la fatiga. Cuando se presentan síntomas específicos, se
relacionan predominantemente con la migración de gusanos adultos e incluyen
hinchazones subcutáneas transitorias que son similares a las hinchazones de
Calabar, así como también serositis y síntomas oculares. 10
En resumen, sospecho que este paciente tenía una
infección por filarias con una posible infección concomitante por VEB
reactivada. La oncocercosis es una posibilidad, dado que los viajeros pueden
infectarse después de una exposición breve e intensa; la infección aún podría
estar en el período de incubación. Sin embargo, la exposición relativamente
breve, la presencia de fatiga y la ausencia de síntomas específicos en este
paciente son más compatibles con la infección por M. perstans . Para establecer
este diagnóstico, solicitaría el examen de un frotis de sangre preparado con
concentración o filtración de la muestra y tinción de Giemsa. Para evaluar las
infecciones por filarias de manera más general, solicitaría pruebas serológicas
de filarias.
Diagnóstico presuntivo
Infección por Mansonella perstans .
Pruebas de diagnóstico
La prueba de diagnóstico en este caso fue la detección
de microfilarias de M. perstans en un frotis de sangre grueso teñido con Giemsa
con la muestra concentrada con el uso del método de concentración de Knott (
Figura 2A ).
El diagnóstico definitivo de la infección por M.
perstans se realiza mediante la detección microscópica del parásito. 24,25 Muy
a menudo, esto se logra mediante la identificación de microfilarias en un
frotis de sangre. En casos raros, los gusanos adultos pueden identificarse en
muestras de tejido.
La sensibilidad de la detección de microfilarias se
puede aumentar con el uso del método de concentración de Knott o con el uso de
un dispositivo de filtración de policarbonato de 3 μm. Cada una de estas
técnicas de concentración permite la cuantificación de microfilarias porque se
utiliza 1 ml de sangre entera. En este caso, el uso de un dispositivo de
filtración de policarbonato de 3 μm para filtrar 1 ml de sangre total permitió
la cuantificación de 52 microfilarias por mililitro ( Figura 2B a 2D ).
Figura 2. Muestras de sangre.
Un frotis de sangre grueso teñido con Giemsa con la
muestra concentrada con el uso del método de concentración de Knott (Panel A)
muestra una sola microfilaria que mide de 180 a 200 μm de longitud, no tiene
vaina y tiene una cola roma con núcleos terminales. (El Panel A es cortesía del
Laboratorio de Parasitología Clínica de Mayo Clinic). El uso de un dispositivo
de filtración de policarbonato de 3 μm (Panel B) para filtrar 1 ml de sangre
total (Panel C) permitió la cuantificación de 52 microfilarias por mililitro en
un filtro de policarbonato seco teñido con Giemsa (Panel D).
En frotis de sangre teñidos, las microfilarias de M.
perstans miden de 180 a 200 μm de longitud, no tienen vaina y tienen una cola
roma característica con núcleos terminales. 24 Las microfilarias de M. perstans
se pueden encontrar en la sangre a lo largo del ciclo diario de 24 horas. Como
tal, M. perstans puede confundirse con L. loa cuando se detecta durante el día,
o con W. bancrofti cuando se detecta de noche, en áreas donde la distribución
del parásito se superpone, como ocurre en gran parte de África.
En este caso, un ensayo cuantitativo de reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) específico para M. perstans , que se realizó para
corroborar los resultados del examen de frotis de sangre, resultó positivo. Un
ensayo de PCR cuantitativo específico para L. loa , un patógeno que a menudo se
detecta al mismo tiempo que M. perstans , dio negativo. Se han desarrollado y
utilizado con éxito varios ensayos de PCR cuantitativos específicos para M.
perstans en el contexto de ensayos clínicos 26,27 y estudios de campo. 28-30El
uso de estos ensayos para el diagnóstico de pacientes individuales o para la
identificación molecular en muestras de tejido sigue siendo un enfoque que se
limita a entornos de investigación. Los ensayos serológicos de IgG e IgG4
antifilarial que se basan en antígenos filariales crudos pueden ser positivos
en pacientes con infección por M. perstans , pero estos ensayos no se pueden
usar para distinguir entre una infección activa y una previa. Además, existe
una amplia reactividad cruzada entre las diversas especies de filarias, por lo
que no se puede hacer un diagnóstico definitivo específico de la especie solo
con pruebas serológicas.
M. perstans , anteriormente conocido como
Acanthocheilonema perstans , Dipetalonema perstans , Tetrapetalonema perstans y
el agente causante de la filariasis perstans, es uno de los ocho parásitos
filariales que infectan a los humanos. 31 El patógeno se transmite a través de
la picadura de una de varias especies de mosquitos culicoides. Las larvas
infecciosas de tercer estadio (L3) migran desde el sitio de la mordedura en la
piel y maduran durante un período de varios meses, convirtiéndose en gusanos
adultos que se encuentran típicamente en las cavidades peritoneal, pleural y
pericárdica. Los gusanos adultos pueden vivir al menos 10 años. 32 Después del
apareamiento, las lombrices hembras producen microfilarias que se encuentran en
el torrente sanguíneo. Aunque la prevalencia deSe desconoce la infección por M.
perstans , las últimas estimaciones superan los 115 millones en las regiones
del África subsahariana y América Central y del Sur donde la infección es
endémica. 22
Al igual que la mayoría de los pacientes con otras
infecciones por filarias transmitidas por la sangre, la mayoría de los
pacientes con infección por M. perstans son clínicamente asintomáticos. 33
Cuando ocurren manifestaciones clínicas, los hallazgos más comunes incluyen
tumefacciones subcutáneas migratorias evanescentes que son similares a las tumefacciones
de Calabar, así como serositis con inflamación pleural y pericárdica. Los
nódulos granulomatosos corneales, las manifestaciones neuropsiquiátricas como
la meningoencefalitis y la hepatitis se han relacionado con la infección por M.
perstans , pero son menos comunes. 22,34,35Los síntomas inespecíficos, como
prurito (con o sin erupción acompañante), urticaria, artralgias y mialgias, así
como fatiga marcada y síntomas abdominales, que estaban presentes en este
paciente, ocurren con frecuencia con la infección por M. perstans . 33,36 La
eosinofilia también es común; el nivel de IgE en suero puede estar elevado.
14,33
Diagnóstico de laboratorio
Infección por Mansonella perstans .
Discusión de Manejo
Se han usado muchos medicamentos antihelmínticos, ya
sea solos o en combinación, para tratar la infección por M. perstans . Estos
incluyen dietilcarbamazina, ivermectina, albendazol, mebendazol, tiabendazol,
praziquantel y levamisol. Sin embargo, ninguno de estos tratamientos se ha
asociado con un alto nivel de eficacia, incluso cuando se usan durante un
período prolongado (p. ej., 45 días) o cuando se usan en combinación (p. ej.,
dietilcarbamazina más albendazol o mebendazol). 37
Se descubrió que el endosimbionte intracelular
wolbachia está presente en muchas filarias que causan infección en humanos,
incluidas O. volvulus , W. bancrofti , B. malayi y B. timori , siendo L. loa la
excepción más notable. 38 La presencia de wolbachia en M. perstans se convirtió
en un tema controvertido. 28,39 Se ha demostrado definitivamente que Wolbachia
está presente en los parásitos M. perstans de Malí, Camerún, Ghana y Gabón,
aunque parece estar ausente en los parásitos M. perstans de Uganda.
26,27,40Estos hallazgos allanaron el camino para el uso de doxiciclina en pacientes
con infección por M. perstans .
Los ensayos aleatorizados han demostrado que la
doxiciclina tiene actividad contra la wolbachia en la infección por M. perstans
y es casi 100 % eficaz para eliminar las microfilarias de M. perstans de la
sangre durante al menos 24 meses. 26,27 Además, varios informes de casos han
demostrado que la doxiciclina puede impulsar la eliminación sostenida de las
microfilarias de M. perstans . 41,42 Debido a que la wolbachia está presente en
cantidades mucho mayores en los gusanos adultos (macrofilarias) que en las
microfilarias, se cree que el efecto de la doxiciclina es principalmente
macrofilaricida. Por lo tanto, sobre la base de datos limitados sobre la
infección por M. perstans , 26 se ha recomendado la administración de una dosis
de un agente microfilaricida (p. ej., ivermectina) antes y poco después de un
curso de 6 semanas de doxiciclina para acelerar y mantener la eliminación de
microfilarias..
Si hay síntomas, por lo general se resuelven después
de la terapia con doxiciclina, aunque en muchos casos puede ser difícil
atribuir síntomas inespecíficos a la infección por M. perstans per se. El
recuento de eosinófilos en sangre disminuye después de la terapia, pero puede
tardar hasta un año en normalizarse. De manera similar, los niveles de
microfilarias comienzan a disminuir dentro de los 3 meses posteriores a la
terapia, pero puede tomar hasta un año para que ocurra la eliminación completa
de microfilarias en la mayoría de los pacientes. Lo más probable es que esto se
deba a que las microfilarias de M. perstans , una vez liberadas en el torrente
sanguíneo, pueden tener una vida útil de más de 2 años. 43
Seguimiento
Esta paciente tomó doxiciclina diariamente durante 6
semanas. También tomó una dosis de ivermectina el día antes de comenzar el
ciclo de doxiciclina y el día posterior a la finalización del ciclo. La fatiga
disminuyó gradualmente. Ha persistido la distensión abdominal, pero por lo
demás el paciente está bien y sigue viajando mucho. Un año después de la evaluación
inicial en la clínica de enfermedades infecciosas, el recuento de eosinófilos
era de 530 por microlitro. El examen de un frotis de sangre en busca de
filarias se llevará a cabo cuando el paciente regrese de un viaje.
Diagnostico final
Infección por Mansonella perstans .
Traducido de:
A 58-Year-Old Woman with Fatigue, Abdominal Bloating,
and Eosinophilia
Natasha S. Hochberg, M.D., M.P.H., Vincent V.
Dinculescu, M.D., and Thomas B. Nutman, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201248?query=featured_home
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