Casos Clínicos: Varón de 62 años con alteraciones motoras, y cuadro neurocognitivo fluctuante.

 

Estimado doctor , le agradecería mucho si pudiese compartir este caso clínico en el Rincón para recibir opiniones/sugerencias/discrepancias de este paciente que tenemos en sala de medicina. Generar debate sobre diagnósticos diferenciales que se hubiesen pudido plantear, estudios complementarios, y el manejo.   Siempre es un agrado tremendo leerlo. Muchas gracias, saludos desde Chile!!.

 

Paciente de sexo masculino, de 62 años.

ANTECEDENTES

Médicos: diplopía de larga data

Quirúrgicos: Hidrocele.

Familiares: Madre y hermana con cáncer óseo (no especificado) con fallecimiento temprano (40 y 60 años respectivamente). Padre con cáncer hematológico (no especificado)

Fármacos: (-)

Hábitos: TBQ (+) 8 Cigarrillos diarios, OH (-), Drogas (-)

Alergias: Penicilina

Inmunizaciones: 5 dosis Sars-Cov-2

 

RESUMEN CLÍNICO

Paciente con antecedentes descritos, consulta el 24/03/23 por presentar cuadro que inicia el 06/03/23 caracterizado por pérdida de control del hemicuerpo izquierdo que progresa al hemicuerpo derecho y se asocia a debilidad de ambas extremidades inferiores, agregando disartria y episodios de caídas sin compromiso de conciencia. Al interrogatorio dirigido admite baja de peso 10 Kg en 2 meses, diaforesis nocturna y constipación, sin tos, sin mialgias, sin parestesias, sin angor ni palpitaciones. Al ingreso en S. urgencia se describe hipertenso 170/120 mmHg, afebril, sin req O2, HGT normal, vigil espontáneo, atento, sin disartria, sin trastorno formal del lenguaje ni déficit de pares craneales. Destaca prueba paresia mínima  (+) extremidad inferior derecha, reflejos osteotendinosos vivos mayores a derecha, espasticidad en 4 extremidades, mayor en hemicuerpo derecho. Reflejos plantares indiferenciados, sin déficit sensitivo. Marcha con claudicación bilateral. Se sospecha síndrome piramidal, se indica hospitalización para estudio, pero paciente rechaza por largo tiempo de espera.

Reconsulta el 27/03/23 por mantención de síntomas, por lo que se hospitaliza. En exámenes de urgencia destaca: PCR 15, creat 1.47→1.65 (31/03), BUN 20, ELP 143/3.1/104, GSV 7.42, HCO3 25, glicemia 111, BT 1.0, BD 0.5, GOT 20 GPT 30, GGT/FA 29/71, HB 16,7. GB 10200 (recuento absoluto de neutrófilos 8280, linfocitos 1150, monocitos 680), PLQT 215.000. Examen de orina completa GR 0-2x cpo, sin proteinuria. INR 1.02, TP 96% TTPK 28.

Se realiza TAC cerebro s/c (30/03) que evidencia microangiopatía y múltiples lesiones hipodensas difusas subcorticales de predominio frontal y occipital que no impresionan agudas. Sin hemorragia, ni colecciones yuxtadurales.

ECG ingreso: RS, eje desviado a izquierda -30°, conducción AV normal, IV normal. criterios de HVI.

 

En su ingreso a sala de neurología se pesquisa hipercalcemia severa 14, por lo que es evaluado por equipo de hematología, quienes en contexto de AKI + síntomas B sospechan gammapatía monoclonal, iniciando estudio y manejo con hiperhidratación y corticoide en Unidad de paciente critico.

 

Ingresa en buenas condiciones generales, vigil espontáneo, hemodinámicamente estable, afebril, sin compromiso ventilatorio. Durante estadía en esa unidad evoluciona con nivel de conciencia fluctuante, con conductas inusuales y discurso errático, requiriendo manejo con  neurolépticos. Punción lumbar sin alteración significativa; TAC TAP c/cte (30/03): Lesión nodular de aspecto quístico aspecto posterior de lóbulo tiroideo izquierdo que sugiere evaluar con ultrasonido. Pudiese corresponder una lesión paratiroidea. Quiste de retención en el seno maxilar izquierdo.

En lo Hemodinámico: con tendencia a la Hipertensión durante la hospitalización, se ajusta terapia antihipertensiva, con buena respuesta. Se administra hidratación abundante en contexto de hipercalcemia con buena respuesta a terapia depletiva. Se ajustan dosis de Furosemida hasta su suspensión. Actualmente con volumen extracelular normal.

En lo ventilatorio: sin evidencias de congestión pulmonar.

En lo endocrinológico: Se solicitan Niveles de PTH (01/04: 470) y Fósforo (03/04: 2.2). Evaluado por endocrinología les impresiona Hipercalcemia PTH dependiente. Se deja indicación Bifosfonatos por una vez (04/04: Denosumab 120 mg) y continuar controles con Ca plasmático y albúmina. Se solicita estudio con Eco cervical con búsqueda de paratiroides y TC TAP Con ventana ósea para búsqueda de neoplasia oculta

En lo Hematológico: Por hipercalcemia y falla renal se sospechó en un inicio Mieloma Múltiple. Recuento de inmunoglobulinas sin alteraciones, B2 Microglobulina normal. Serología VHB, VHC y HTLV 1 N/R. Sin proteinuria, CLL normal. Electroforesis de proteínas pendiente. Por ahora no impresiona Gammapatía monoclonal.

Neurológico: Paciente con compromiso cordonal posterior T5 y Sd piramidal. Evoluciona sin nuevos síntomas además de episodio de compromiso de conciencia. Con buena tolerancia a la sedestación, tendencia a pérdida de equilibrio durante sesiones de KNT motora. De estudio complementario destaca: Niveles de Vit-B12 en rango normal, VDRL y VIH N/R, TSH normal, estudio de LCR normal, EEG sin actividad epileptiforme, TC de Cerebro con múltiples hipodensidades difusas subcorticales de predominio frontal y occipital que no impresionan agudas.

En lo Nefrológico/medio interno: Evoluciona con falla renal que impresiona en contexto de Hipercalcemia actualmente en resolución, se ha manejado con hidratación abundante y furosemida para estimulación de diuresis. Cursó con episodio de Hipokalemia leve (08/04: 2.9)  asociado a Diurético de asa, por lo que se administra carga de Potasio (09/04).

 

Evoluciona en buenas condiciones generales, tranquilo, vigil, atento y orientado en tiempo- espacio y persona, conectado al ambiente. HDN con tendencia a la hipertensión, normocardico, afebril, sin requerimientos de oxígeno, sin conflicto ventilatorio. Alimentándose por vía oral con buena tolerancia, sin náuseas ni vómitos. Sin dolor abdominal, con tránsito intestinal disminuido. Diuresis (+). Deposiciones (-) últimas el 08/04. Dada estabilidad clínica, y buena respuesta a manejo de hipercalcemia se decide traslado a sala.

 

Al momento del traslado pcte en BEG, HDN estable, afebril, sin req O2 suplementario, bien perfundido. Destaca EEII sin edema, sin signos de TVP, con hiperreflexia EEII, mayor a Izquierda. Sin otras alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS

1.         Hipercalcemia severa en estudio

a.         Dependiente de PTH, obs adenoma secretor de PTH en estudio

2.         Sindrome piramidal en estudio

a.         Sd de cordón posterior (Nivel T5) Obs. Paraneoplásico

3.         AKI KDIGO I en resolución

a.         Secundaria a Hipercalcemia

4.         HTA

5.         Tabaquismo

6.         Nefrolitiasis recurrente.

 

PLANES:

Hemodinámico: VEC conservado. Tendencia a la hipertensión, vigilar para titular terapia según evolución.

Endocrinología: con Hipercalcemia PTH dependiente, sospecha de nódulo tiroídeo en TAC, eco cervical pendiente.

Hematológico: inicialmente con sospecha de gammapatía monoclonal, actualmente impresiona poco probable en su contexto, de todas formas queda pendiente rescatar informe de EFP.

Neurológico: Cursando con Sd piramidal + Sd cordón posterior (T5). Pendiente RNM Medular (Orden enviada). Sin nuevos episodios de alteración de conciencia. Vigilar evolución y mantener kine motora.

Medio interno: Cursando con episodios de Hipokalemia leve en contexto de administración de diuréticos de Asa, última carga de Potasio (09/04), K hoy 3.6.

Gastrointestinal: Paciente sin deposiciones últimas 48 Hrs, indico macrogol horario

 

 Dr. Ignacio Sánchez.

Concepción, Chile

 

Opinión: Se trata de un paciente varón, de 62 años, con frondosos antecedentes familiares de cáncer óseo (madre y hermana), y cáncer hematológico (padre), que presenta hipercalcemia dependiente de PTH, muy probablemente hiperparatiroidismo primario, que comenzó a expresarse sintomatológicamente hace algunos meses. Esto explica parcial, aunque no totalmente, los síntomas motores que afectaron primero un hemicuerpo, después el contralateral, disartria, y posteriormente una debilidad residual en miembros inferiores. Todo esto en el contexto de adelgazamiento de 10 kg en 2 meses, sudoración nocturna, constipación e hipertensión arterial. La hipercalcemia severa puede explicar muchos de los síntomas motores, sobre todo teniendo en cuenta lo raro de la presentación, en forma fluctuante y alternante (primero de un hemicuerpo, posteriormente del contralateral y mejorando en la evolución cuando se corrige la calcemia. Claro que también, cuadros cerebrovasculares isquémicos transitorios, podrían explicar estos síntomas, sobre todo a la luz de los hallazgos posteriores en las imágenes.

Lamentablemente se pierde la oportunidad de establecer el diagnóstico de hipercalcemia en la consulta inicial, debido a que el paciente no acepta la internación, instalándose una insuficiencia renal aguda en el curso de su cuadro metabólico librado a su evolución natural. Hay un elemento importante, que no tiene relación directa con la hipercalcemia, que es la semiología neurológica de neurona motora superior, con reflejos osteotendinosos vivos, y espasticidad, que tienen un sustrato en las imágenes tomográficas cerebrales, las cuales muestran lesiones de pequeños vasos y múltiples lesiones hipodensas difusas  subcorticales (infartos lacunares?),  aparentemente de vieja data. Hay que tener en cuenta que dichas lesiones cerebrales podrían ser expresión de hipertensión arterial severa no controlada, en un paciente con HTA, documentada (TA 170/120 mmHg en una de las consultas), y que presenta ya lesión de órgano blanco al menos a nivel cardíaco ( eje eléctrico -30°, con criterios de hipertrofia ventricular izquierda). La HTA severa puede ocasionar infartos lacunares que podrían explicar las lesiones hipodensas difusas subcorticales, así como las lesiones de pequeños vasos en un paciente con piramidalismo, hiperrreflexia y espasticidad. Una RMN podría ayudar a relacionar más aun, las lesiones imagenológicas con la HTA, por ejemplo si se ve leucoaraiosis periventricular, que se asocia a lesión de pequeños vasos perforantes y está muy relacionada con la hipertensión arterial.

Cuando el paciente se interna, se establece el diagnóstico de hipercalcemia severa, que viene a explicar mucha de la sintomatología que presentaba el paciente. La primera impresión de los médicos tratantes, frente a un paciente con hipercalcemia y fallo renal agudo, fue mieloma múltiple, el cual no pudo confirmarse.  Hay que decir, que hiperparatiroidismo primario per se, pude explicar la hipercalcemia y el fallo renal.  Pero hay que decir, además, que se ha visto asociación entre hiperparatiroidismo primario y gamapatía monoclonal, y algunos menos, incluso, con mieloma múltiple.

Durante el curso de su internación, su nivel de conciencia es fluctuante, lo cual también puede ser explicado por la hipercalcemia que suele alterar la conciencia, con tendencia a letargo, estado de ánimo deprimido, disminución de la interacción social, incluso con disfunción cognitiva. Hay que tener en cuenta de que algunos pacientes debutan su hiperparatiroidismo con un cuadro llamado crisis paratiroidea. En general esto se ve con calcemias mayores a 15 mg/dl, y que cursan con disfunción severa del sistema nervioso central que pueden evolucionar a confusión y hasta coma.

Durante la internación se observa por TC y ultrasonido una imagen de “aspecto quístico” en la región posterior del lóbulo izquierdo de la tiroides, que el observador, no descarta que se trate de lesión paratiroidea. Muy probablemente esa imagen sea la responsable del cuadro, aunque esto debe confirmarse en la cirugía

No hay que olvidar que el hiperparatiroidismo primario es debido en 80% de los casos a adenoma paratiroideo único, en un 15% de los casos obedece a hiperplasia primaria de paratiroides y en un 1 a 2% a carcinoma paratiroideo.

Por otro lado, siempre que estamos frente a un hiperparatiroidismo primario debemos considerar la posibilidad de que éste forme parte de un cuadro de neoplasia endócrina múltiple como MEN 1  (hiperparatiroidismo, adenomas hipofisiarios y tumores en el páncreas) y MEN 2 (carcinoma medular tiroideo, hiperparatiroidismo y feocromocitoma). En este caso, especialmente, donde existen antecedentes familiares de neoplasias óseas y hematológicas hay que pensar en estos cuadros, que por otro lado son poco frecuentes.

Este paciente ha tenido sudoración, pérdida de 10 kg de peso, y es un hipertenso severo, con daño de órgano blanco (cerebro y corazón), y por lo tanto debiera realizarse un estudio de catecolaminas plasmáticas y urinarias a los fines de descartar feocromocitoma o paraganglioma, dado que el primero de ellos puede asociarse a hiperparatiroidismo primario en el MEN II A (feocromocitoma, hiperplasia o adenomas paratiroideos y carcinoma medular de tiroides), para lo cual debe solicitarse además, dosaje de calcitonina y si algunos de estos valores están altos, solicitar estudios genéticos.

Creo que, en este paciente, el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario es claro. Diagnósticos alternativos como hiperparatiroidismo hipocalciúrico familiar no caben, dado niveles de calcemia muy elevados para ese diagnóstico, ni el de hiperparatiroidismo terciario como se ve en pacientes con insuficiencia renal terminal, dado que no existen causas de hiperparatiroidismo secundario que hayan precedido a este último (insuficiencia renal, malabsorción, deficiencias de vitamina D etcétera).

Falta ahora saber cuál es la causa del hiperparatiroidismo primario, y son necesarios estudios de localización. Para ello, la ultrasonografía, el scan con tecnecio99 sestamibi, TC o RMN. Y por supuesto que una vez localizada la fuente productora de PTH, más probablemente un adenoma paratiroideo, aunque la hiperplasia y el carcinoma paratiroideo son posibles, está indicada la cirugía. Algunos cuestionan los estudios de localización, cuando se planea la exploración quirúrgica bilateral del cuello. Lo más importante para asegurarse el éxito del procedimiento, es el monitoreo de la PTH intraoperatoria. Y por supuesto hay que estar atentos en el postoperatorio al síndrome de “hueso hambriento”, que puede producir hipocalcemias muy severas inmediatamente después de la cirugía, pero que puede durar meses.

Hay un elemento discordante que es el probable síndrome cordonal posterior que presenta el paciente, expresado por inestabilidad en la marcha y no queda claro si existe signo de Romberg. Los dosajes de cobalamina, así como la VDRL fueron normales, lo que aleja la probabilidad de degeneración combinada subaguda y de tabes. Creo que una RMN de alta definición a nivel medular, ayudaría a examinar desde las imágenes el cordón posterior, y además descartaría una forma progresiva primaria de esclerosis múltiple, la que podría explicar también, la asociación   de síndrome piramidal con síndrome cordonal posterior, y podría explicar también las lesiones supratentoriales descriptas, por placas de desmielinización a ese nivel.