Casos Clínicos: Varón de 51 años con dolor lumbar, adelgazamiento de 9 kg y sudoración nocturna...

Hola Dr, saludos desde Ecuador, quisiera me oriente por favor en un caso clínico de mi consulta privada, en el que he estado pensando en alguna neoplasia tipo linfoma, sin embargo estoy desorientado en el diagnóstico por el cuadro que le paso a detallar

Se trata de un paciente de 51 años de edad, de ocupación cocinero, único antecedente patológico de importancia colecistectomía hace 10 años, 2 hermanos con Diabetes Mellitus tipo 2, acude a mi consulta por un cuadro clínico de 4 meses de evolución caracterizado por dolor en región dorso-lumbar derecha 7/10 EVA, tipo cólico que lo ha llevado en reiteradas ocasiones a urgencias donde es manejado como cólico renal, posteriormente se realiza exámenes de laboratorio sin hallazgos relevantes, y una ecografía que muestra un cálculo de 4.5 mm en el riñón derecho motivo por el que acude al urólogo quien envía tomografía de abdomen y pelvis y descarta litiasis y prescribe medicación sintomática, el dolor persiste el cual maneja con paracetamol y eterocoxib sin mejoría, pero llama la atención que hace 2 meses ha tenido una pérdida importante de peso, 8.8 kg, sudoración de predominio nocturno y sensación de adormeciendo en ojos y extremidades inferiores, síntomas que refiere son molestosos a lo largo del día y le general irratibilidad, no tiene polifagia ni polidipsia sin embargo dice que bebe mucha agua porque considera este acto es importante, signos vitales: PESO: 83.5, TALLA 170, PA: 169/74, TEMPERATURA: 36ºC SPO2: 98%FC: 70 LPM. Al examen físico no presenta organomegalias ni adenopatías palpables, abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas, cardiorespiratorio normal, llama la atención una coloración amarillenta-parduzca generalizada de la piel, que refiere su esposa ha aparecido junto con la pérdida de peso. Se envían exámenes de laboratorio y ecografía con orientación diagnostica hacia neoplasia tipo linfoma/digestiva que reportan: Glucosa 111, HB1AC 6.5%, Biometría normal, Función Renal Normal, Bilirrubina total: 1.34 mg/dl, bilirrubina directa 0.43, Ácido úrico, 6.05 mg/dl, PCR, VSG, FA, LDH normales, CEA, AFP, CA199, beta 2 microglobulina normales, Examen de heces destaca Helicobacter Pilory positivo, sangre oculta negativo, urianalisis no patológico, sin alteraciones del sedimento, en espera de resultado de HIV, Radiografía de tórax impresiona sin ocupaciones de campos pulmonares ni cavernas, mediastino normal, Ecografía abdomino – pélvica destaca: Riñón derecho: Litiasis 5 mm sin dilaciones del sistema excretor, Riñón izquierdo: Sistema excretor dilatado, Hidronefrosis Grado 2, resto del estudio normal. TC de abdomen y pelvis no impresiona lesiones ocupantes, adenopatías ni organomegalias. ¿Con esos datos cual sería tu presunción diagnostica?

Según mi apreciación en la TC no hay nada llamativo, se la paso

También está la serie ósea de la TC.

Y esta es la radiografía de tórax

 

 

 Dr. Víctor Castro Bravo.

Bahía de Caráquez Ecuador.

 

 

 

 

 

Opinión: En resumen se trata de un paciente de 51 años que consulta por dolor dorsolumbar derecho de gran intensidad, que se ha presentado en forma repetida, e interpretado como cólico renal. Entre los estudios solicitados, una ultrasonografía mostró una litiasis renal de 4,5 mm en riñón derecho, con lo cual supongo que la primera impresión es que el cuadro estaba resuelto, al menos desde el punto de vista diagnóstico. Sin embargo, el urólogo solicitó una uro-TC que no confirma el hallazgo ultrasonográfico. En este punto hay que decir que la TC sin contraste detecta en forma muy confiable, hidronefrosis y es el gold standard diagnóstico, ya que tiene una sensibilidad cercana 94% y una especificidad de 97% lo mismo que para la detección de litiasis, especialmente si son mayores a 3 mm de diámetro. Por lo tanto, creo que podríamos hablar en este caso, de que fue un diagnóstico fallido, o de un falso positivo de la ecografía. Hay que tener en cuenta siempre que el ultrasonido es un método diagnóstico mucho más operador dependiente que la TC. Otro dato importante en contra de cólico nefroureteral litiásico, es la normalidad de los estudios realizados cada vez que el paciente consultó por el cuadro de dolor. El sedimento urinario en el contexto de un cólico renal litiásico, está alterado casi en forma constante (especialmente microhematuria, pero también piuria aun sin infección), excepto que el paciente tenga una obstrucción completa de la vía urinaria en el lado del dolor, y eso impida recoger orina del uréter obstruido. Pero en tal caso, debiera verse dilatación uronefrótica proximal.

El segundo punto a analizar en la historia, es una pérdida significativa de peso, de 8,8 kg, (mayor del 10% de su peso corporal), asociado a sudoración nocturna. Esta combinación de signos, son siempre preocupantes en la práctica de la Clínica Médica, y hacen sospechar que el paciente presenta una seria enfermedad de base. Sin embargo, estos signos y síntomas preocupantes, contrastan con estudios (muy completos por cierto), absolutamente normales (si no tenemos en cuenta pequeñas alteraciones irrelevantes como son una bilirrubina directa levemente elevada pero con FAL normal, un examen de heces que muestra positividad para Helicobacter pilory que no explicaría nada de lo que el paciente presenta). No veo nada anormal en las imágenes tomográficas de abdomen y pelvis, como tampoco a nivel óseo, a excepción de cambios degenerativos importantes, notables teniendo en cuenta la edad, pero que tampoco explican el adelgazamiento y la sudoración nocturna del paciente. Pero debo reconocer que no tengo tanta experiencia en imágenes, y asumo que los informes de las imágenes son normales, porque de lo contrario, el colega que trae a discusión el caso, nos lo habría hecho saber.

En la historia es importante la hipertensión arterial sistólica, con una diferencial amplia, y eso se correlaciona con una configuración ventricular izquierda en la radiografía de tórax. 

El color de la piel que se describe, (“amarillento-parduzca generalizada de la piel”), a la luz de un hemograma normal, y una bilirrubina normal, es menos preocupante, y habría que interrogar sobre la ingesta de alimentos ricos en beta carotenos (calabaza, zanahoria, pimientos etc), que en algunos pacientes suelen   dar un color en la piel, que puede confundir con ictericia si uno no examina las conjuntivas (carotinemia). Este paciente parece que tiene algunas conductas de ingesta llamativas (como beber mucha agua porque dice que eso es saludable), podría tener a su vez tendencia a ingerir exageradamente algún tipo de alimentos como los que mencionamos.

Creo, que estarían faltando algunos datos como son el estado HIV del paciente,  una función tiroidea (siempre obligatoria frente a un paciente con adelgazamiento no intencionado, sudoración, e hipertensión sistólica, aunque no está taquicárdico, con lo cual se aleja algo la probabilidad de tirotoxicosis),  un dosaje de catecolaminas plasmáticas y urinarias (orina de 24 horas), para descartar tumores secretores de catecolaminas (feocromocitoma, paraganglioma), que pueden ser causa de adelgazamiento, asociado a HTA, sudoración y además, en ocasiones pueden ocasionar dolor lumbar, que confunde con sintomatología musculoesquelética o renal, y electrolitos séricos que no veo en el laboratorio.

Si todos estos estudios son normales, habría que hacer algunas consideraciones finales. Personalmente, cuando veo cuadros que son preocupantes, como en este caso, con un adelgazamiento no intencionado del 10% del peso corporal, en general, y cuando esto obedece a una causa orgánica, el trastorno de base es fácilmente detectable, si uno lleva a cabo una buena historia clínica, un buen examen físico, y estudios (como en este caso), completos, en general, por no decir siempre, la enfermedad es fácilmente evidenciable. En otras palabras y para ejemplificar, un paciente que pierde 10% de su peso por una neoplasia, ésta en general no suele ser una neoplasia oculta, sino que es muy evidente en imágenes (por ej ganglios o páncreas con agrandamiento), o síntomas como disfagia en el caso de tumor de esófago, para nombrar tres neoplasias donde el adelgazamiento es un síntoma importante. Un diabético que adelgaza 10% de su peso por insulinopenia, tiene glucemias altas, Hb glicosiladas elevadas y probablemente acidosis metabólica etcétera.

No estoy diciendo con esto que el paciente tiene una causa psicológica de sus síntomas, pero sí, que, entre los estudios, debiera considerarse una evaluación por psicología para conocer aspectos de su personalidad.

 

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