Casos Clínicos: Varón de 31 años con fasciculaciones en región maseterina.

Buenas noches doctor:

Tengo un paciente

Buenas noches doctor. Soy el doctor Alberto García, de Lima Perú,  y me gustaría su ayuda y la del grupo.

Tengo un paciente varón de 31 años, que desde hace 6 meses presenta fasciculaciones a nivel de músculo masetero derecho, de inicio insidioso y curso progresivo. Se presenta de 4 a 5 veces durante el día, algunas veces dura unos minutos, otras un poco más de una hora, se incrementa con el estrés. No hay otro síntoma neurológico que yo haya podido detectar, no hay problemas para deglutir, ni fasciculaciones en otros músculos. Al pedirle al paciente que abra la boca, las fasciculaciones desaparecen y vuelve a aparecer al cerrarla. Al aparecer los primeros síntomas, consultó con neurólogo, pero por no contar con recursos económicos no pudo realizar electromiografía del área afectada que le solicitaron y no volvió a consultarlo.

Muchas gracias por su consejo.

 

  

Dr. Alberto Garcia.

Lima. Perú.

 

Opinión: Partiendo de que este es el único elemento anormal de la historia, y que no existen antecedentes clínicos relevantes, como antecedentes traumáticos, congénitos, infecciosos etcétera, que no existe dolor (neuralgia del trigémino), alteraciones de la sensibilidad, antecedentes de parálisis facial, herpes zóster en dicha localización etcétera, efectivamente Alberto, pareciera tratarse de fasciculaciones localizadas en el músculo masetero derecho. El diagnóstico diferencial a la simple inspección de este tipo de movimientos de la cara incluye fundamentalmente a los tics faciales en el territorio del facial. Los tics faciales a veces son secundarios a parálisis facial, muchas veces no recordada por el paciente o que cursaron en forma oligosintomática. Se cree que se deberían a fenómenos de reinervación defectuosa. Pero como digo, esto no impresiona como tic, sino como fasciculaciones a nivel del masetero. Las fasciculaciones son un fenómeno visible de denervación muscular que se corresponden con las fibrilaciones del EMG. Siempre implican lesión de neurona motora inferior desde el origen central de la misma en la neurona motora inferior como se ve en la ELA, hasta en el trayecto del nervio periférico. Creo que es indispensable la realización de estudios eléctricos que, por un lado, confirmen la presencia de fibrilaciones denervatorias en el territorio del masetero, y por otro lado traten de localizar el nivel de lesión. Electromiografía y potenciales evocados motores de la cara serían adecuados. De acuerdo a ese approach diagnóstico inicial deberíamos elegir si es necesario realizar imágenes pero ya dirigidas a una región en particular.

Las fasciculaciones de cierto tiempo de evolución llevan irremediablemente a la atrofia del músculo inervado y por lo tanto sería interesante conocer en este paciente con 6 meses de evolución de su proceso, cómo está comparativamente el trofismo muscular de ambos maseteros. La presencia de atrofia significativa apoyaría el diagnóstico de fasciculaciones denervatorias y agregarían jerarquía patológica al cuadro. El masetero, junto al resto de los músculos masticatorios (temporales, pterigoideos externos e internos), están inervados por el V nervio craneal (trigémino), y por lo tanto en todo nuestro proceso diagnóstico debiera estar in mente la anatomía del nervio y sus relaciones desde su neurona de origen en la protuberancia, su origen aparente en la emergencia del puente, su sinapsis con la segunda neurona en el ganglio de Gasser, y así hasta el punto final del nervio. En el sentido de la localización topográfica del nivel de lesión, la clínica ayuda en cierto modo, ya que aquí no parecieran estar afectadas las tres ramas del quinto par sino solamente la masticatoria (motora) del maxilar inferior con lo cual se estrechan las posibilidades diagnósticas. Y si tenemos en cuenta que, el músculo masetero, está inervado por el nervio maseterino, que, a su vez, es rama del nervio maxilar inferior, tenemos que localizar el trayecto del mismo para determinar alguna compresión o irritación. El nervio maseterino cursa en íntimo contacto con la articulación temporomandibular (pasa justo por delante de ella), antes de profundizarse por detrás del músculo temporal para perforar la cara profunda del masetero. Esta relación íntima del nervio maseterino, con la articulación temporomandibular (imágenes), quizás explique de alguna manera, por qué, al abrir la boca, desaparezcan los movimientos involuntarios.  Quizás esté indicada una consulta odontológica para determinar disfunción temporomandibular, a la vez que imágenes radiológicas, y/o TC, de la región de la articulación, una vez realizada en forma completa la semiología que incluya la palpación de la zona, en forma externa, como por dentro de la boca.

Las compresiones del V par generalmente se expresan por neuralgia del trigémino, pero en este caso no existen antecedentes de la misma. La mayoría de las causas de compresión del V par se ven a escasos milímetros de la emergencia de la protuberancia y son producidas por arterias o venas de trayecto aberrante, aunque también están descritos los schwanomas (neuroma del acústico), meningiomas, quistes epidermoides, y raramente aneurismas o malformaciones arteriovenosas.

En definitiva, dos cosas: primero saber dónde está el problema (localización anatómica), con estudios eléctricos (EMG, potenciales evocados motores), y segundo: causa del mismo

Creo que partiendo de lo anterior me abocaría fundamentalmente a estudiar esa región señalada por la flecha es decir del ganglio de Gasser hacia distal. Una palpación de la boca tratando de notar tumoraciones cercanas a la entrada del maxilar superior deben incluirse en el examen físico. Por supuesto, las imágenes de la región (radiografías simples, TC eventual RMN), desde ganglio de Gasser hacia distal, seguramente van a estar indicadas en algún momento del proceso diagnóstico.