Casos Clínicos: Varón de 14 años con antecedentes de epilepsia y lesiones pigmentadas generalizadas.

 

Saludos Dr, solicito su colaboración con este caso. Paciente de 14 años con antecedentes de epilepsia, que  no toma la medicación hace 2 años, y que aun así no ha vuelto a presentar convulsiones, que consulta por estas lesiones de 8 meses de evolución aproximadamente. Ha recibido para este cuadro dermatológico, múltiples tratamientos sin mejoría.

El paciente vive en el Cantón La Troncal que es una zona costanera.

 

Dra. Mayve Vega.

Cuenca, Ecuador.

Pediatra en Hospital del Niño Dr. Francisco Ycaza (MSP)

Ex Médico Residente de Neonatologia en Maternidad Matilde Hidalgo de procel

Docente Universitaria en Posgrados Universidad del Azuay

Maestría en VIH en Universidad Rey Juan Carlos

Opinión: Pápulas pigmentadas,  generalizadas, que afectan principalmente la cara anterior de las piernas. Algunas lesiones, las más grandes, tienen categoría de nódulos. La mayoría de las lesiones tienen aspecto cupuliforme, con hiperqueratosis y en muy pocas, ulceración central.

El cuadro evoca PRURIGO NODULAR (PN)en primer término. Hay que tener en cuenta que el PN es una condición dermatológica sin una etiología clara, pero que puede ser el síntoma de presentación de infección por VIH, enfermedades micobacterianas, parasitosis o linfoma. Y es una entidad que suele asociarse a otras condiciones como dermatitis atópica (eccema), diabetes, insuficiencia renal crónica, enfermedad celíaca, infección por hepatitis C, trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión), y estrés emocional. El diagnóstico de prurigo nodular es eminentemente clínico aunque puede estar indicada la biopsia en algunos casos de duda diagnóstica. Se debe solicitar estudios de laboratorio que incluyan hemograma completo, hepatograma, función renal, investigación de VIH y HCV, TSH, glucemia, eventual prueba de sobrecarga de glucosa y hemoglobina glicosilada, análisis de orina, examen de heces para huevos y parásitos, y radiografía de tórax.

Siempre que se piense en el diagnóstico de PN, hay que considerar otros diferenciales como DERMATOSIS PERFORANTES ADQUIRIDAS (sobre todo en pacientes con diabetes o insuficiencia renal, que presentan en la cúpula de las lesiones papulares, tapones de queratina). El PENFIGOIDE NODULAR (que es una variedad del penfigoide bulloso), y que debe confirmarse por biopsia con inmunofluorescencia que muestra depósitos de IgG lineal o componente C3 del complemento en la membrana basal, y la presencia de anticuerpos circulantes contra penfigoide bulloso. SARNA NODULAR, y LIQUEN PLANO HIPERTRÓFICO son dos diferenciales de PN  en algunos pacientes. Finalmente, cuando las lesiones son evocadoras de PN, pero no pican, hay que pensar en QUERATOACANTOMAS MÚLTIPLES.

En cuanto al tratamiento del PN, es multifacético y difícil. La educación del paciente respecto del rascado de la piel, reducir la irritación y tratamiento sintomático del prurito. Cuidado de la piel, limpiadores suaves no irritantes para bañarse o ducharse y aplicar emolientes varias veces al día para reducir la sequedad. Las lociones de calamina o las que contienen mentol y alcanfor, y las que contienen clorhidrato de pramoxina , que tiene un anestésico local. Mantener uñas cortas para no generar excoriaciones por rascado, y guantes por la noche. Los antihistamínicos del tipo de hidroxizina , difenhidramina, administrados a la hora de acostarse puede ser útil para controlar el prurito nocturno. Tanto los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como los antidepresivos tricíclicos también se emplean para el prurito crónico, especialmente cuando está presente un componente de depresión. A veces los corticoides tópicos de alta potencia como ungüento de dipropionato de clobetasol al 0,05 %, en curas cerradas durante la noche puede estar indicado. A veces los corticoides se aplican intralesionalmente (se inyecta acetónido de triamcinolona en concentraciones de 5 a 20 mg/mL según el tamaño de la lesión y la respuesta a la terapia). Otros tratamientos tópicos como la capsaicina,  los inhibidores de calcineurina y los análogos de vitamina D. En cuadros graves o que no responden  se puede usar la fototerapia ultravioleta B de banda estrecha. Existen terapias sistémicas con inhibidores de la IL 4, (dupilumab), que reduce el prurito, la talidomida, y lenalidomida.

Por último digamos que el PN es una enfermedad crónica y a menudo intratable que puede durar años, con un profundo impacto en la calidad de vida del paciente. La resolución completa de las lesiones es rara, incluso después de que el ciclo de picazón y rascado se haya interrumpido con éxito. La recurrencia es común.