Casos Clínicos: Mujer de 79 años con adelgazamiento y disnea progresiva.

 

Estimado doctor, le escribo nuevamente desde Santiago de Chile para solicitar una vez más si pudiese subir este caso clínico al Rincón para conocer su preciada opinión sobre este caso, y la de los colegas, que tenemos en el servicio de Medicina Interna, hospitalización que se ha prolongado ya por 38 días y que no tenemos un diagnóstico que nos satisfaga como equipo. Muchísimas gracias a todo el rincón !

Paciente iniciales GG, sexo femenino, 79 años con los siguientes antecedentes:

• DM2 no IR
• HTA
• Enf. Pulmonar Difusa (obs Broncoaspiracion Crónica)
• Hipotiroidismo
• Demencia tipo Alzheimer leve

Paciente con antecedentes descritos, basalmente con demencia y dependencia de actividades instrumentales de la vida diaria, se movilizaba por su cuenta, con disnea CF II atribuida a su Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa.

Consultó por cuadro de 4 semanas de evolución de CEG, anorexia marcada, baja de peso con ingesta disminuida y diaforesis nocturna que lleva a paciente a no levantarse de la cama. A lo cual se agrega tos seca, disnea progresiva, ortopnea, nicturia, mialgias y artralgias generalizadas. El día de la consulta presentó dolor de hombro izquierdo asociado a disnea que se tornó de reposo por lo que deciden consultar en Servicio de urgencias. Dirigidamente sin fiebre, sin palpitaciones ni síncope, sin dolor torácico asociado a esfuerzos.

Ingresó a servicio de urgencia PA 125/68 FC 90x, FR 36x Sat 97%. Dolor de hombro se interpreta como equivalente anginoso, se solicitó ECG que evidenció: “ritmo sinusal, T negativas en derivadas inferiores, lateral y anteroseptal”, exámenes con Troponinas 2.400, ProBNP 12.000, Leuco 27.580, PCR 187mg/L, VHS 82; Hb 13.0 Crea 0.6 Na 129 K 4.8 Albumina 2.7. Adicionalmente se solicitó AngioTC Tórax: “TEP segmentario LID de aspecto no reciente, sin signos de sobrecarga del VD. ATE aortocoronaria. Signos de enfermedad pulmonar intersticial difusa con elementos fibróticos.”

En ese contexto se interpretó como Sd. Coronario Agudo junto con TEP y con sospechó de cuadro infeccioso por alza de parámetros inflamatorios.

Desde el punto de vista cardiovascular, se hospitalizó en Unidad Coronaria, se realizó Coronariografía que mostró estenosis moderada arteria descendente anterior tercio medio, con evaluación funcional compatible con isquemia de ese territorio. Se realizó Angioplastía Stent ADA. Se indicó antiagregación dual más anticoagulación por enfermedad tromboembólica.

Al ingreso por alza de parámetros inflamatorios se sospechó de cuadro infeccioso, en estudio con Orina completa inflamatoria y UC POSITIVO para E.coli BLEE (+). Recibió tratamiento por 5 días con Tazonam, con escasa respuesta: sin baja de parámetros inflamatorios, sin cambio clínico. Es evaluada por infectología que interpreta exámenes como bacteriuria asintomática y se suspende tratamiento.

Sin complicaciones post angioplastía, es trasladada a sala donde se evalúó en conjunto con equipo de nutrición: paciente con desnutrición calórico proteica severa, con anorexia y saciedad precoz por lo que no tolera alimentos por boca, evaluada por Fonoaudiología describen que no presenta trastorno de deglución que impida aportes por vía oral (FOIS 4). Se decide instalar Sonda nosagàstrica para suplementación nutricional.

Durante estadía hospitalaria presentó episodio de melena asociado a anemia severa que requiere transfusión 1U GR, se realizó Endoscopìa Digestiva Alta: Úlcera antral + Erosión esófagica con sangrado que se manejó con 4 clips más inyectoterapia. Posteriormente se realiza EDA de control informada con pangastritis atròfica, sin otros hallazgos, se instaló Sonda Nasoyeyunal. En este contexto de hemorragia digestiva alta se decidió suspender anticoagulación, dado que TEP no estaba implicando compromiso ventilatorio o cardiaco.

En historia de paciente destaca cuadro de un mes de síntomas constitutivos que la llevan desde una dependencia leve (caminaba, se duchaba, comía) hasta una desnutrición severa y hacia la postración. Adicionalmente en exámenes de laboratorio destaca persistencia de alza de parámetros inflamatorios (en promedio: leucocitos 15.000 PCR 120 VHS 50). Se realizó estudio buscando causas de Sd. Consuntivo:

• Oncológico: TC Tórax Abdomen y Pélvis sin tumores sólidos, EDA sin tumores gástricos, sin adenopatías al examen físico, Mamografía y Eco Mamaria BIRADS 3 (compatible con hamartoma). Evaluada por hematología, no existen elementos para plantear neoplasia hematológica. Único hallazgo en TC de abdomen y pelvis de engrosamiento endometrial, evaluado por equipo de ginecología quienes refieren que paciente debe estar estabilizada previo a a realizar EcoTV y biopsia. Por lo que indican realizarla de forma ambulatoria. Colonoscopía pendiente decidir si amerita.
• Infeccioso: Sin fiebre, 3 set de Hemocultivos negativos, sin foco clínico. Eco Cardio sin vegetaciones, sin lesiones embólicas en el examen físico, fondo de ojo sin hallazgos. Sin criterios de posible endocarditisis. Pendiente PCR TBC (paciente no expectora).
• Reumatológico: Antecedente de poliartralgia de larga data, simétrica sin componente inflamatorio al examen físico, con características de artrosis, sin otros síntomas. Laboratorio CK normal, ANA (-) ENA (-) Complemento Normal, FR 320 Peptido citruliano 10 (negativo). P-ANCA (+) 1/20. Evaluado en conjunto con reumatología, paciente sin elementos suficientes para plantear diagnóstico de vasculitis dado que no tiene daño en otros órganos sugerentes de vasculitis de vaso pequeño, ni cuadro clínico sugerente.
• Respiratorio: Antecedente de Enf. pulmonar intersticial difusa hace 10 años, atribuida a su trabajo en empresa textil. Patrón imagenológico de Neumonía Intersticial no específica (NSIP) en fase fibrótica (sin componentes inflamatorios). Evaluado por equipo de broncopulmonar quienes sugieren como etiología un cuadro aspirativo crónico (por reflujo gastroesfágico).

En concreto, se descartan principales causas de sindrome consuntivo. Con hospitalización prolongada ( 38 días hospitalizada )dado que paciente no se alimenta, rechaza comida por vía oral por anorexia y saciedad precoz.

Se conversó con familia y equipo endoscospía para definir conducta respecto al área nutricional. Se decidió opción de gastrostomía.

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Se Solicitó PET-CT (04/06/23) , que se informó:

• Masa endometrial con mínima captación del radiotrazador de aspecto neoplásico
• Área pseudonodular mamaria izquierda sin aumento del metabolismo de naturaleza indeterminada
• Foco hipermetabólico subcapsular esplénico sin correlación anatómica
• Focos hipermetabólicos en base nasal y cartílago cricoides: impresiona naturaleza inflamatoria
• Enfermedad pulmonar intersticial compatible con NSIP fibrótica
• Engrosamiento parietal vesical difuso de aspecto inflamatorio (cistitis)
• Dilatación de la vía biliar sin factor obstructivo evidente.

Actualmente sin dolor torácico, sin apremio respiratorio, sin requerimientos de oxígeno. No se logra levantar de la cama, vigil, desorientada en tiempo, orientada en situación, reconoce a sus hijas. Hoy evoluciona con cuadro de hematuria franca, sin coágulos, app 400 cc; sin compromiso hemodinámico, por lo que se indicó irrigación vesical continua.

Diagnósticos de sala:

1. Síndrome Consuntivo, con hipoingesta (- obs. origen neoplásico - Engrosamiento Endometrial, estudio)
2. Desnutrición calórico proteica severa
3. Cardiopatía coronaria (- IAM, Angioplastia de un vaso - ADA media)
4. Enf. Pulmonar Difusa (obs Broncoaspiracion Crónica)
5. Enfermedad tromboembólica: TEP + TVP proximal + infartos renales
6. Hemorragia digestiva alta, resuelta
7. Antecedentes: DM2 no IR, HTA, Hipotiroidismo, demencia tipo Alzheimer leve

 

Exámenes realizados durante la hospitalización:

• Tres set Hemocultivos Negativos (03-05-23)(09-05-23)(16-05-23)
• UC (01-05-23): POSITIVO E coli BLEE // UC (19-05-23): POSITIVO E coli BLEE
• OC (19-05-23): Leuco incontable, GR 25-50, Prot (+) Nitritos (-) Piocitos (+)
• Hierro sérico 15 ug/dL, Cap. total de saturación 108 ug/dL Cap. latente de saturación 93 ug/dL
• Coef saturación 14 ug/dL transferrina 90 mg/dl.
• Ferritina 1736
• TSH 1,4 / Hb1Ac% 6.2
• B12 911 / Ac fólico 9.2
• Chagas (-)
• PCR Clostridium negativa

 

03-05-23:

• P-anca Positivo 1/20
• FR 320
• ANA (-) ENA (-)
• Complemento normal
• Peptido cítruliano 10 (negativo)
• AngioTAC Torax (01-05-23) : TEP segmentario LID de aspecto no reciente, sin signos de sobrecarga del VD. Cardiomegalia, Ateromatosis calcificada aórtica y de las arteriasl subclavias. Signos de enfermedad pulmonar intersticial difusa con elementos fibróticos. Dilatación del esófago torácico con contenido aéreo endoluminal.
• Coronariografía (01-05-23): Estenosis moderada arteria descendente anterior tercio medio con evaluación funcional compatible con isquemia de ese territorio. Angioplastía Sten ADA.
• Ecocardiograma Transtorácico (02-05): Ventrículo izquierdo: Función sistólica global deprimida , se estima FEVI en 35% , se observa aquinesia de toda la punta, septal apical ,anterior medio apical , anteroseptal media, inferior apical e hipermotilidad compensatoria de los segmentos basales. Disfunsión diastólica grado 3. Severa dilatación de la aurícula izquierda. Válvula tricúspide con insuficiencia leve que permite estimar PSAP 44mmHg.
• TC Abdomen Pelvis (03-05-23): Lesión cuneiforme en el riñon derecho de aspecto isquémico.Trombosis de la vena femoral común derecha. Engrosamiento endometrial que puede tener un origen hiperplásico o neoplásico.
• Ecocardiograma Transtorácico (08-05-23): Ventrículo izquierdo con función sistólica global normal. Leve hipoquinesia apical. Disfunsión diastólica grado 1. Leve Hipertensión Pulmonar. FE 55%
• FEDA (08-05-23) Úlcera antral + Erosión esófagica
• FEDA (12-05-23): Aspecto de pangastropatía atrófica, instalacion de sonda naso yeyunal
• Mamografía (11-05-23) BIRADS 3, asimetría focal modular en mamá izquierda, posiblemente hamartoma.
• Eco mamaria (11-05-23) BIRADS 3, imagen pseudonodular izquierda, posiblemente hamartoma.
• TC cerebro(19-05-23): involución esperable para la edad
• TC Abdomen Pelvis (19-05-23): “ Disminución de tamaño de los focos de infarto renal bilateral. Engrosamiento endometrial de aspecto neoplásico, sin signos de diseminación y sin cambios. Divertículos de colon no complicados. Trombosis venosa safena interna derecha.”
• Fondo de Ojo: Paciente sin signos de Endocarditis infecciosa al fondo de ojo indirecto. Sin hallazgos de retinopatía diabética.

 

 

Dr. Ignacio Sánchez.

Concepción, Chile.

 

 

 

Opinion: El cuadro de esta paciente octogenaria, es un ejemplo típico, de presentación en la práctica diaria de la clínica médica, de pacientes con múltiples patologías, que desafían nuestra concepción unicista de la medicina. En nuestra formación universitaria, y posteriormente en la especialización de posgrado, tenemos tendencia, o una simpatía especial, para asignar un diagnóstico único, o al menos predominante, que sea explicativo del cuadro. Sin embargo, los años de práctica, la experiencia de haber convivido con estas situaciones a diario durante décadas, nos ha enseñado, a mí al menos, que, si bien tenemos la obligación de encontrar un diagnóstico único, que sea abarcativo del problema, y que explique la clínica, es muy probable que nos encontremos con dos, tres cuatro o más diagnósticos simultáneos conviviendo en el mismo paciente. Hay que tener en cuenta otro punto, además, y es que estos pacientes añosos, tienen una pérdida de la homeostasis, es decir, de la capacidad de adaptación a distintas injurias orgánicas. Son pacientes que, en estado de salud, están sorprendentemente bien de acuerdo a su edad, apreciación compartida por el entorno familiar, convivientes, y aun el propio médico. Y que sin embargo, ante una injuria inespecífica de cualquier tipo, aun leve,  comienzan a presentar manifestaciones de fracaso multisistémico, ocasionados por esa pérdida de capacidad de adaptación. Y es así que frente a un cuadro diarreico para dar, un ejemplo, presentan deshidratación y aumento de parámetros nitrogenados, o frente a un cuadro viral inespecífico, presentan un síndrome confusional agudo,  o frente a un cuadro de hipotensión, o de hipoglucemia leves, presenten signos de foco neurológico, o angina de pecho etcétera.

Esta paciente es una diabética, hipertensa, con enfermedad pulmonar intersticial difusa atribuidas a enfermedad por reflujo gastroesofágico, con demencia de tipo Alzheimer clasificada como leve, con tromboembolismo pulmonar crónico, síndrome coronario agudo sin elevación del ST pero con movilización enzimática sugerentes de necrosis miocárdica, en el contexto de un cuadro de repercusión previo de su estado general, asociado a pérdida de peso y desnutrición calórico-proteica. La presentación de una hemorragia digestiva alta en el marco de anticoagulación oral, cuyo sustrato fue una erosión esofágica (probablemente péptica como consecuencia de ERGE), y una úlcera gástrica, obligó a suspender anticoagulación.

Como dije antes, una paciente compleja, en la que es importante el manejo interdisciplinario, y la toma de decisiones inteligentes, para no “sobreactuar”, cayendo en la tentación del llamado “ensañamiento diagnóstico y terapéutico”, pero tampoco, desestimar la búsqueda de las múltiples condiciones patológicas coexistentes, que están produciendo la clínica actual.  Especialmente aquellas, cuya modificación, cambien el pronóstico de la paciente. Respecto de ese tema, el approach diagnóstico, y la elección de los estudios a solicitar, deben ser elegidos adecuadamente, y siempre a la luz de lo que estamos tratando de demostrar. Nunca pedir estudios no fundamentados, porque de lo contrario, el problema lo vamos a tener cuando recibamos el resultado de dichos estudios. Me refiero al viejo aforismo: “el que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra”. A veces, encontrar alteraciones en estudios aparecidos como incidentales, sirve, pero la mayoría de las veces, sólo son factores confundidores, y alejan del derrotero diagnóstico del médico, quien puede a llegar a olvidar el problema por el que el paciente consulta. En otras palabras, es muy difícil, que estudios de alta sensibilidad diagnóstica como por ejemplo un PET/TC, sea normal en el sentido estricto del término, sobre todo en una paciente añosa. En definitiva, y aquí es importante, leer los resultados de los estudios, con un tamiz inteligente, producto de la experiencia, y el criterio de los médicos actuantes. Me estoy refiriendo, para dar un ejemplo, a qué grado de importancia le daremos a una “masa endometrial con mínima captación del radiotrazador de aspecto neoplásico” en el PTE/TC. La pregunta a contestar sería: ¿puede una masa endometrial con mínima actividad metabólica en las imágenes, y sin enfermedad locorregional, sin infiltración de órganos vecinos, sin adenopatías, sin ascitis, o metástasis a distancia, explicar el cuadro consuntivo de la paciente? La misma pregunta es también válida para la masa mamaria.

Un punto importante es que la paciente presenta múltiples manifestaciones tromboembólicas, tanto a nivel venoso, como arterial. Necrosis miocárdica, trombosis venosa profunda proximal en miembros inferiores, tromboembolismo pulmonar, e infartos renales bilaterales, aparentemente recientes (dado el cambio producido entre dos estudios de imágenes llevados a cabo en el último mes). No son muchas las entidades patológicas que pueden explicar trombosis en ambos territorios, arterial y venoso en forma simultánea. Una trombofilia adquirida en la edad adulta, como por ejemplo un síndrome de Virchow en el contexto de una neoplasia, podría explicar el cuadro. Un síndrome antifosfolipídico, también es común que afecte ambos territorios. Sin embargo, sería poco probable que la paciente presente una complicación tromboembólica como primera manifestación de un SAF a los casi 80 años. Aun así, no debe descartarse y solicitar anticuerpos anti-cardiolipina, anticoagulante lúpico y anti beta 2 glicoproteína. Los infartos renales son interesantes de analizar. Las dos principales causas de infarto renal son la tromboembolia y la trombosis in situ. Los tromboémbolos generalmente se originan a partir de un trombo en el corazón o la aorta, y la trombosis in situ generalmente se debe a una condición subyacente de hipercoagulabilidad o lesión o disección de una arteria renal. Tanto los tromboémbolos como los trombos in situ pueden causar la oclusión completa de la arteria renal principal o de ramas arteriales segmentarias más pequeñas. Es importante saber si los estudios de imágenes que demostraron la típica imagen triangular en forma de cuña característica del infarto renal, fueron obtenidos antes o después de la angioplastia coronaria con colocación de stent. Si los infartos son posteriores a la instrumentación, habría que considerar ateroembolismo como complicación al estudio arteriográfico, en una paciente con aterosclerosis, diabética panvascular, condiciones que la predisponen fuertemente a dicha complicación. El ateroembolismo por otro lado, podría explicar los parámetros de inflamación fuertemente elevados en el laboratorio, así como la leucocitosis, y el empeoramiento de su estado cognitivo.

Una entidad que nunca hay que olvidar en una mujer añosa, con aumento importante de reactantes de fase aguda traducidos por aumentos de la VSG (por aumento fundamentalmente de fibrinógeno, y gamaglobulinas), y de la PCR (por aumento fundamentalmente de la IL6), es la arteritis de células gigantes, que a veces no tienen clínica de arteritis de la temporal, sino manifestaciones a otros niveles (por ejemplo infartos renales, o infarto agudo de miocardio). En esas pacientes a veces puede ser útil una ultrasonografía de la arteria temporal y eventual biopsia de arteria, uni o bilateral de la arteria, de acuerdo a los resultados. Aun con eco-Doppler normal podría estar indicada la biopsia si la sospecha de ACG es alta.

Otra entidad que nunca debe olvidarse, en una paciente añosa, diabética, con patología pulmonar, adelgazamiento significativo y sudoración nocturna es la tuberculosis pulmonar en cualquiera de sus formas clínico radiológicas, y para tal fin el relevamiento en el esputo con baciloscopías seriadas, es fundamental.

Analizando las manifestaciones cardio-respiratorias de la paciente expresadas por disnea/taquipnea (la paciente presentaba una frecuencia respiratoria de 37 al ingreso), debo decir que me cuesta hacer un análisis de una paciente con enfermedad pulmonar difusa en las imágenes, sin ver, aunque sea una radiografía de tórax. Mejor aún una TACAR, que puede aportar en casos de fibrosis pulmonar, mucha especificidad diagnóstica, aun acerca de su etiología.  Igualmente digo, que probablemente debamos considerar multicausalidad en el mecanismo fisiopatológico del síntoma disnea en esta paciente. Por un lado, existe una fibrosis pulmonar difusa (aparentemente por una neumonitis intersticial idiopática, o una neumonitis intersticial inespecífica relacionadas con ERGE), que, si bien no tiene alterada su saturación, la cual es de 97%, podría tener alteración de la gasometría, o bien alteración de los gases en el esfuerzo (test de caminata de 6 minutos, o bien, puesto en evidencia por un estudio de difusión de CO, como expresión de su intersticiopatía. A ello hay que sumarle alteración en su componente vascular pulmonar (tromboembolismo pulmonar demostrado en la angio-TC), y un componente ventricular izquierdo cuyo sustrato es una fracción de eyección disminuida y una disfunción diastólica, ambas demostradas en el estudio ecocardiográfico Doppler. Otro componente que debe ser al menos considerado, es una linfangitis carcinomatosa pulmonar, en una paciente con un probable carcinoma de endometrio, con una intersticioatía en estudio, y una disnea de causa a determinar.  Respecto al ecocardiograma transesofágico, realizado en este caso por, entre otras cosas sospecha de endocarditis infecciosa, digamos que este estudio, sobre todo en pacientes añosos, con enfermedades pulmonares que ocasionan mala ventana para la ultrasonografía en la pared torácica, debiera haberse seguido de un ecocardiograma transesofágico, de mayor sensibilidad para la detección de vegetaciones de endocarditis infecciosa, como de endocarditis marántica que se ve en pacientes en estas condiciones de repercusión general, adelgazamiento, neoplasias de base, o SAF, así como para la detección de trombos intracardíacos (pensando sobre todo en los infartos renales  y de miocardio que presenta la paciente.