Doctor, le envío un caso que me plantea dudas para
discutirlo en “El Rincón”.
Muchas gracias
Paciente de 70 años, que acude por dolor de pierna. Al examen
físico se evidencia una herida infectada en piernas que él refiere que desde el
mes de noviembre tuvo una contusión con un palo, la herida al debridarla está
en forma callosa el paciente, que es un mal informante se atendió en centro de salud nivel
1 en donde se aplica antibiótico terapia y no cede el cuadro. No hay exámenes complementarios en el centro
de salud a la espera de derivar a un
centro de más nivel y tomar exámenes de cultivos. Rara la forma de infección
que está la herida en forma de callo no supura líquido purulento.
Las dos primeras imágenes fueron las iniciales, la
última es la actual, 5 meses después.
Guayaquil, Ecuador.
Opinión: En las dos primeras imágenes se observa una
úlcera de forma oval, de gran tamaño, localizada en la región maleolar interna
de la pierna. La misma presenta un borde bien delimitado, eritematoso, con
signos obvios de infección local. El fondo de la úlcera muestra un tejido
de granulación exuberante, sangrante,
aunque con áreas desvitalizadas, especialmente en la primera imagen. Por la
localización y el aspecto, podría tratarse de una úlcera varicosa, es decir, con
componente de insuficiencia venosa crónica. Sin saber el estado de los pulsos
periféricos no podemos descartar un componente isquémico arterial, y sin saber
si la paciente es hipertensa, tampoco podemos descartar con estas imágenes, una
úlcera hipertensiva de Martorell, aunque, hay que decir, que no es la ubicación característica de ella. Hago mención a la úlcera arterial y a la de
Martorell, porque la historia refiere dolor, que no es tan relevante en las
úlceras varicosas, o por lo menos no es el motivo principal de consulta en
estos casos, cosa que sí se ve como dato predominante en aquellas. Por supuesto hay que realizar una historia clínica completa y
eventualmente estudios para descartar otras etiologías de úlceras en piernas,
mucho menos frecuentes como vasculitis, crioglobulinemias etcétera. Un examen
con ultrasonido Doppler venoso para confirmar insuficiencia venosa crónica,
trombosis venosa, e índice tobillo brazo para descartar un componente arterial
pueden ser de gran ayuda.
El traumatismo que inició el cuadro, casi siempre está
presente en el inicio de las úlceras varicosas, como de casi cualquier úlcera en miembros inferiores. A veces se trata de un trauma evidente,
como en este caso, pero muchas veces es mínimo, y suele pasar inadvertido por
el paciente. Hay que tener en cuenta que, tanto los pacientes con patología
venosa, arterial, o de la microcirculación, crónicas, tienen tejidos que se
defienden mal, tanto del trauma como de la infección. A esto hay que agregar la
edad, que es un factor importante a tener en cuenta. Los ancianos en general
tienden a presentar este tipo de complicaciones de las patologías vasculares,
las que a su vez pueden tener una evolución tórpida, y una regeneración y
cicatrización prolongados
En la última imagen, se observa buena evolución de la
úlcera, la cual ha cicatrizado con componente fibrótico importante. Puede
requerir injertos de piel, para acelerar la curación.
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