Casos clínicos: Varón de 66 años con disnea súbita precedida por hemoptisis.

 

Una colega que trabaja en EEUU, “argetorresr” envía esta imagen con el siguiente texto:

Paciente varón de 66 años, sin antecedentes patológicos conocidos, que presentó disnea súbita de leves esfuerzos, concomitantemente con hemoptisis en 4 ocasiones, y oliguria. Al examen físico, desaturación  diaforesis al 72%aa, taquicardia 146x, taquipneica 40x, RsRsPs con crepitantes y roncos generalizados bilaterales, abdomen globoso, doloroso a la palpación sin edema en miembros inferiores. 

¿Conducta?

 

Opinión: Es un paciente con una condición crítica, que debe ser manejado en un ámbito de terapia intensiva, y probablemente requiera asistencia respiratoria mecánica, si con un aumento de la FIO2 y el manejo hemodinámico iniciales no revierten el cuadro de insuficiencia respiratoria hipoxémica que presenta.  Lamentablemente no conocemos la tensión arterial, pero la diaforesis en general cursa con hipotensión, especialmente cuando se asocia a oliguria, excepto en situaciones muy puntuales como las crisis del feocromocitoma, donde pueden coexistir la diaforesis con hipertensión arterial.

La radiografía muestra opacidad casi universal, que ocupa la región central de la misma. A pesar de la densidad observada, la imagen de la silueta a su través, se puede delimitar más o menos bien. La misma no impresiona como cardiomegalia, lo cual aleja la posibilidad de insuficiencia cardíaca izquierda con edema agudo de pulmón. Aunque hay que tener en cuenta, que hay situaciones, donde puede no haber cardiomegalia, y el paciente estar cursando un edema agudo de pulmón, como por ejemplo un infarto agudo de miocardio, una insuficiencia aórtica aguda (como se ve en la ruptura valvular en el contexto de endocarditis infecciosa, o insuficiencia mitral aguda isquémica o por endocarditis, una comunicación interventricular de causa isquémica etcétera).

Sin embargo, el antecedente de los cuatro episodios previos de hemoptisis que presentó el paciente, obligan a hacer algunas consideraciones. En primer lugar, el CÁNCER DE PULMÓN, especialmente en su variante de “oat cell”, puede dar u cuadro de estas características, con una rápida evolución a insuficiencia respiratoria, en el contexto de masas adenomegálicas mediastinales, a veces, sin visualizarse el tumor primario, periférico y oculto. Por otro lado, un “PULMÓN DE HEMOPTISIS”, puede dar una opacidad similar a la de este paciente, como consecuencia de broncoaspiración de sangre de cualquier origen (neoplasias, cavernas tuberculosas, bronquiectasias, fístulas aorto-bronquiales, vasculitis de tipo granulomatosis con poliangeitis (Granulomatosis de Wegener), o poliangeitis microscópica (Granulomatosis eosinofílica de Churg-Strauss), etcétera.

Otra hipótesis diagnóstica, podría ser, teniendo en cuenta las opacidades pulmonares, la hemoptisis previa, y la oliguria, pensar en un SÍNDROME PULMÓN RIÑÓN. Para eso es importante ver cómo está el sedimento de orina, sobre todo ver si existen datos sugerentes de compromiso glomerular (glóbulos rojos dismórficos, crenados, cilindros hemáticos), saber asimismo, cómo está la función renal, y solicitar ANCAc, ANCAp, anticuerpos anti-MBG, FAN, anti-DNA (para testear GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS, POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA, SÍNDROME DE GOODPASTURE y LES respectivamente). Si el sedimento de orina es patológico en el sentido mencionado antes, o la función renal está afectada, se podría considerar el uso empírico de pulsos de corticosteroides con o sin inmunosupresores, aun antes de los resultados de las pruebas serológicas, las cuales pueden demorarse. 

Para concluir, digamos que la imagen impresiona como un ensanchamiento mediastinal, y en la región paratraqueal derecha, parecen visualizarse masas bien definidas (adenomegalias?). Probablemente este paciente tenga una dificultad en el retorno venoso a las cavidades derechas, y presente en el examen de las venas del cuello, una dilatación de las mismas sin colapso inspiratorio debido a compresión mediastinal por masas, con o sin síndrome de vena cava superior agregado. 

Una Tomografía computada, si el paciente puede ser trasladado, podría aportar información sustancial.