Casos Clínicos: Varón de 24 años con enfermedad avanzada por VIH, y úlcera rectal.

Doctor, comparto un caso interesante, si es posible que sea compartido en el rincón.

Paciente sexo masculino, 24 años de edad, con diagnóstico de Inmunodeficiencia secundaria a VIH, el cual se pesquisa el año 2016 en contexto de screening por 1 año de baja de peso (20 kg solo con dieta y ejercicio) y aumento de volumen en región cervical sensible. Pareja seropositiva.

Entre sus exámenes de ingreso a programa VIH destacó:

-           CV = 139.000 con Recuento CD4 = 229 cél.

-           Toxoplasma IgG (+), VHB (-), VHC (-), Serología chagas (-), T- spot (-), VDRL no reactivo

-           HLA B57 01 negativo          

-           Laboratorio general normal              

 

Debido a problemas económicos descontinuó su tratamiento a los pocos meses de iniciado y se ausentó de controles hasta enero 2020, momento en que fue hospitalizado con diagnóstico de síndrome diarreico en estudio y se le solicitó lo siguiente:

 

-           CV = 250.000 con Recuento CD4 = 10 cél.

-           TAC de abdomen y pelvis con contraste: sin hallazgos patológicos.

-           Microbiológico: Panel Gastrointestinasl (+) Cryptosporidium.      

-           Tspot (-) (control positivo >20)        

-           EDA: Gastritis crónica          

-           Colonoscopía completa e ileoscopía distal: biopsias escalonadas, lesion eritematosa canal anal biopsiada, pcr de CMV y TBC: negativas. Cryptosporidium (+).

Conclusion: proctocolitis inespecifica.

 

 

Se decidió reiniciar TAR y en marzo 2020  fue hospitalizado por cuadro de 1 mes de evolución de dolor inguinal, asociado a aumento de volumen y detección de poliadenopatías en estudios imagenológicos. Se realizó biopsia excisional de ganglio linfático izquierdo,  con diagnóstico compatible con Sarcoma de Kaposi.

Desde entonces presentó cuadro de dolor lumbar  intermitente, de intensidad variable entre EVA 2 y 10. Era de carácter opresivo, no irradiado, atenuado por analgésicos inicialmente, nocturno y diurno y no se relacionaba con ejercicio o reposo.  Acudió en múltiples oportunidades a Servicio de Urgencia, donde se indicó manejo analgésico con AINES y tramadol cada vez con peor respuesta.

 

Fue hospitalizado nuevamente y se solicitó:

-           PCR CMV: negativa

-           Baciloscopia expectoración: negativa          

-           Tac de Tórax: Condensación del lóbulo superior izquierdo. Adenopatías mediastínicas e hiliares izquierdas.

-           Tac Abdomen y Pelvis: Adenopatías retroperitoneales, ilíacas externas izquierdas e inguinales izquierdas. Pequeña imagen hipodensa renal izquierdo aspecto quístico.

 

 

Nueva hospitalización en Abril 2020 debido a persistencia de dolor lumbar, con mismas características, aunque asociado a fiebre hasta 38 grados. Negó pérdida de control de esfínter, irradiación o pérdida de fuerza de extremidades inferiores. Se realizó PCR COVID 19 y hemocultivos con resultado negativo y RM de columna lumbar que informó: Médula ósea lumbar de predominio hematopoyético, incipiente osteocondrosis intervertebral L5-S1, adenopatías retroperitoneales en la región lumbar.

Se concluyó que dolor lumbar podría estar en contexto de adenopatías retroperitoneales y fue dado de alta.

Paciente evolucionó tórpidamente, con persistencia del dolor lumbar, a lo que agregó coxalgia bilateral, que dificultaba deambulación, por lo que fue hospitalizado nuevamente. Se realizó:

-           Tac Tórax: Foco de condensación en la región central del lóbulo superior izquierdo con extensión a la língula y hacia el segmento apicoposterior, de mayor tamaño que en estudio previo. También habían aumentado los nódulos satélite centrolobulillares de dicho lóbulo y aparecieron algunos nódulos y opacidades en vidrio esmerilado peribroncovasculares en el lóbulo inferior izquierdo, principalmente en el segmento superior.

-           TC Abdomen y pelvis: Adenopatías retroperitoneales, ilíacas externas izquierdas e inguinales izquierdas, todas ellas de mayor tamaño con respecto al estudio previo.

-           Se recibe estudio bp intestinal: úlcera recto bajo compatible con sarcoma kaposi, proctocolitis inespecífica

-           LBA: neg para cel neoplásica; bp transbronquial tejido sin neo, cepillado bronquial sin neo

-           EDA: gastritis crónica leve

-           Creatinina 0.8

-           Hb 10.5/Hcto 30.7 , Leucocitos 3740 , Plaquetas 212.000, VHS 9,

-           PCR 11.89 (previo 29.3)

-           GPT 60, GOT 26, GGT 325.50, FA 165.90, Bili total 0.22, bili directa 0.0

-           PCR COVID -19 : NEGATIVO

-           CD4: 61 (6%)

-           CV: 39

-           Examen físico: Tacto Rectal compatible con ulcera recto-anal.

 

 

2 meses después se recibe el siguiente resultado: Cultivo Koch 60 días se observa crecimiento de Mycobacterias no tuberculosas, especie Mycobacterium avium.

 

Dr. Ignacio Sánchez.

Concepción, Chile.

 

Opinión: Se trata de un paciente joven con severo inmunocompromiso por evolución de su infección por VIH/SIDA, debido al menos en parte por no adhesión a tratamiento antirretroviral. El último recuento conocido de CD4 de este paciente es de 61/microlitro, con lo cual estamos en el límite de lo que se conoce con el término de infección avanzada por VIH que contempla CD4 de <50 células por microlitro, y en enero de 2020 su recuento era de 10 CD4 por microlitro. Este paciente se presentó con síntomas y compromiso tisular a nivel pulmonar, con una condensación del lóbulo superior izquierdo, que fue progresando en la evolución afectando la língula y lóbulo inferior, adenopatías mediastínicas e hiliares izquierdas, compromiso adenopático retroperitoneal y territorios ilíaco externo e inguinal. El paciente presentó síntomas de proctocolitis por lo que se estudió endoscópicamente el tubo digestivo bajo que mostró una úlcera rectal baja cercana al canal anal. La biopsia de esta úlcera dio como resultado en la anatomía patológica, sarcoma de Kaposi y colonización por Cryptosporidium. Finalmente, en el cultivo, de la superficie de la úlcera, mostró desarrollo de Mycobacterium avium. Todas estas manifestaciones, especialmente las infecciones oportunistas mencionadas se dan siempre en el marco de un paciente con infección avanzada por VIH. A pesar de que el pronóstico de estos pacientes es malo si se dejan librado a su evolución natural, se ha visto que el tratamiento antirretroviral puede mejorar el recuento de CD4, y de esa manera mejorar dramáticamente el pronóstico.

Respecto de Cryptosporidium hay que decir que es un parásito intracelular que se asocia a enfermedades del intestino y de la vía biliar, que se injerta en pacientes con severo inmunocompromiso, aunque hay descriptos brotes de diarrea autolimitadas en inmunocompetentes y en niños en el contexto de subdesarrollo, relacionados con la transmisión por agua. Causa una diarrea secretora que puede asociarse a malabsorción. Tanto la terapia antimicrobiana específica como el TAR puede mejorar rápidamente el cuadro.

El complejo Mycobacterium avium (MAC) se refiere a las infecciones causadas por una de dos especies de micobacterias no tuberculosas, ya sea M. avium o M. intracellulare. Es una infección prevalente en el contexto de inmunocompromiso severo, (CD4<50 células/microlitro)  pero también suele verse en inmunocompetentes.  En este paciente, además de haber sido rescatado de la úlcera rectal, probablemente explique también la afectación pulmonar, además de la linfadenitis pelviana y retroperitoneal ya que es un agente causal de linfadenitis.

 Hay que tener en cuenta que estos pacientes, y este paciente en particular, probablemente presente otras infecciones no diagnosticadas en el momento del estudio, y que pueden hacer su aparición con la evolución de la enfermedad. Un ejemplo podría ser que además de Cryptosporidium, este paciente presente infección por CMV intestinal, que muchas veces coexisten, en un paciente con diarrea en el contexto de enfermedad avanzada. Es importante estar atentos dado que el TAR puede desencadenar un síndrome de reconstitución inmune (IRIS), dado por la recuperación de la respuesta inflamatoria y de citoquinas. A veces, las manifestaciones del IRIS pueden ser graves. Un ejemplo de ello es la retinitis por CMV que puede llevar a la ceguera del paciente.

Para concluir, digamos que este paciente debe iniciar tratamiento antirretroviral de alta eficiencia, así como el tratamiento específico de las infecciones en curso.