Casos Clínicos: Mujer de 55 años con placa anular con tendencia a la ulceración en dorso de pie.

Dr Macaluso,  buenas noches, le escribo desde Trujillo Perú, para discusión de un caso, como un ejercicio de dx diferencial, aún no tenemos diagnóstico confirmatorio.

Paciente de sexo femenino de 55 años de edad sin antecedentes patológicos registrados, acude a consulta por lesión en piel de 10 días de evolución según refiere posterior a picadura de zancudo, pruriginosa, no dolorosa. Al examen centro ulceroso sin secreciones, no dolorosa al tacto, bordes sobre elevados.

Analítica en proceso, leishmaniasis cutánea, malaria, hongos.

Escasas Costras melicericas peri lesión ulcerosa

 

Dr. Diego E. García Díaz.

Trujillo, Perú.

 

Opinión: existe una placa anular sobreelevada en la región distal del dorso del pie. La misma tiene dos bordes nítidos circulares elevados, uno externo, y uno interno descamativo, rodeando una zona de depresión central no ulcerada hasta ahora. Parece que las dos imágenes no están tomadas en el mismo momento. La segunda parece posterior, y en la región central parece tener tendencia a ulcerarse.

Creo que, dado el aspecto de la lesión, el contexto epidemiológico de la paciente (Perú), que es zona endémica de leishmaniasis, y que apareció después de una picadura de mosquito, el primer diagnóstico a considerar es leishmaniasis cutánea. El diagnóstico diferencial podría hacerse con eritema anular, liquen simple crónico, prurigo nodular, sarcoidosis cutánea, infección por micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium marinum , M. fortuitum), infecciones fúngicas (esporotricosis, blastomicosis y cromoblastomicosis), etcétera.

El diagnóstico de leishmaniasis debe confirmarse demostrando el parásito en una muestra (de piel), a la cual se la somete a estudios histológicos, cultivos, o análisis molecular. Las muestras deben recolectarse de lesiones que parezcan activas y ulcerativas, sin evidencia de infección secundaria, limpiando previamente en forma suave con agua y jabón o povidona yodada y luego lavarse con solución salina. Deben evitarse los residuos de yodo y/o etanol si se planea un cultivo. Eliminar cualquier escara hiperqueratósica. La base y los márgenes de las lesiones ulcerativas deben rasparse suavemente con una hoja de bisturí estéril o una lanceta o cepillarse con un cepillo de citología. Las impresiones táctiles con cinta adhesiva o un portaobjetos de vidrio en contacto con la úlcera también pueden proporcionar muestras de diagnóstico. El tejido recolectado debe enviarse para histología, cultivo y PCR. Si la sospecha de leishmaniasis es firme, debe comenzarse con tratamiento empírico en algunas situaciones, teniendo en cuenta que algunas infecciones se resuelven clínicamente sin tratamiento, y no todos los pacientes que se someten a tratamiento demuestran la eliminación de la infección parasitaria. Los beneficios del tratamiento incluyen la curación acelerada de las lesiones cutáneas, la reducción de la probabilidad de recurrencia, la disminución de la gravedad de las cicatrices y la reducción del riesgo de infección metastásica. Se puede, en situaciones no complicadas como la de esta paciente, iniciar terapia local con crema tópica de paromomicina si la lesión se ulcera. La crioterapia o la termoterapia se han utilizado también en este tipo de lesiones. Si se decide usar terapia sistémica la misma puede ser por vía oral con azoles y metilfosina, o agentes parenterales como antimoniales pentavalentes, anfotericina y pentamidina.