Casos Clínicos: Varón de 45 años con fractura de pelvis.

 Una colega envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas noches grupo

Quisiera que me ayuden con esta publicación de manera anónima por favor

Paciente masculino de 45 años que sufrió fractura de cuello del fémur el 22 de diciembre de 2022, realizan colocación de clavo intramedular el 13 de enero de 2023. Y fractura de pelvis en libro abierto.

Le realizan rx de control.

Por favor su opinión, muchas gracias

 

 

Opinión: Efectivamente, se observa fractura lateral de cabeza femoral izquierda ya intervenida quirúrgicamente, de la rama isquiopubiana derecha, así como diastasis de la sínfisis pubiana. La cabeza femoral izquierda no está correctamente alineada después de la colocación del clavo, probablemente por fractura multifragmentaria. Me referiré a las fracturas pélvicas. Este tipo de lesiones pélvicas a menudo ocurren en el contexto de traumas de alta energía, por lo que suelen presentarse junto a otras lesiones potencialmente mortales, que requieren atención previa o simultánea a ellas. Dado que al paciente ya recibió atención quirúrgica de la cadera izquierda, asumimos que las condiciones concomitantes ya han sido resueltas y el paciente está estabilizado clínica y hemodinámicamente. Frente a fracturas del anillo pélvico, hay que saber si estas son biomecánicamente estables o inestables. En general, las fracturas son inestables, cuando existen al menos dos porciones del anillo pélvico involucrado. En este caso solo ve fractura como dijimos, de la rama isquiopubiana derecha, lo que hace sospechar cierta estabilidad tanto rotacional como vertical de la pelvis, aunque la diastasis pubiana por ruptura de los ligamentos, también debe considerarse como contribuyente a la inestabilidad biomecánica. Estas fracturas de pelvis en “libro abierto” (cuando la separación de la sínfisis es mayor de 3 cm), con lesión obligada de partes blandas asociadas, obligan en primer lugar a controlar la hemorragia siempre presente. Esto puede realizarse clásicamente con cinturón pélvico o sábana envolvente.  Siempre frente a estos cuadros hay que descartar lesión del tracto genitourinario inferior (hematuria por lesión uretral, o ruptura de vejiga), lesión de los vasos ilíacos por estiramiento, desgarro de la íntima con trombosis secundaria e isquemia en miembro inferior, lesión rectal (todos los pacientes con una fractura pélvica deben someterse a un examen rectal digital para evaluar la presencia de sangre o espículas óseas indicativas de perforación rectal), y en tal caso, hay que llevar a cabo un examen bajo anestesia en el quirófano con proctoscopia rígida o sigmoidoscopia flexible para descartar definitivamente una lesión rectal. En la mujer, se debe realizar un examen vaginal con un espéculo en pacientes con fracturas pélvicas para descartar una fractura abierta. Se debe inspeccionar el periné en busca de laceraciones externas que se comuniquen con la fractura pélvica, así como se debe llevar a cabo un examen neurológico, con evaluación de sensibilidad y motricidad en miembros inferiores, por la posibilidad de una lesión espinal asociada o avulsión de alguna raíz nerviosa. Las imágenes, en las instancias iniciales al pie de la cama (E-FAST), y posteriormente TC y otros estudios ad hoc. Demás está decir, que estos pacientes son más que ningún otro, pasibles de manejo multidisciplinario en unidades de trauma o shock.