Cómo está doctor buenas noches, quería pedirle una ayuda inmensa, de publicar mi caso en su grupo de Facebook para ser discutido.
Me llego un paciente masculino de 32 años, sin
antecedentes de importancia y sin alergias previas, refiere que desde hace un
mes sin causa aparente presenta pápulas y dermatitis en miembros superiores,
inferiores y espalda, refiere que esto ocasiona mucho prurito, ha acudido a
varios médicos que han recetado corticoides vía oral, tópicos e inyectables y
antihistamínicos que calman momentáneamente, pero cuadro no cede y en últimos
días aumenta, se ha realizado pruebas serológicas que han salido negativas, coproparasitario
normal, hemograma y química sanguínea con parámetros normales, le pido que me
oriente en que se podría recomendar. Adjunto fotos
Dr. Andrew RV.
Baños, Tungurahua. Ecuador.
Opinión: Estamos frente a un paciente con prurito agudo, ya que
tiene un mes de evolución. El prurito se considera arbitrariamente como
crónico, cuando tiene más de 6 semanas desde el comienzo. Las imágenes no
muestran lesiones demasiado significativas, pero sí, son visibles pequeñas
pápulas de menos de 1 cm, distribuidas en cara interna y posterior de muslos,
dorso de manos, y brazos, es decir, de distribución universal. En cara interna
de muslo parece haber un fondo de piel eritematosa de base, pero esto no se
repite en otras localizaciones y puede ser producto de la imagen o bien signos
inespecíficos de rascado, y no podemos hablar de que las lesiones papulares
asienten en piel enferma. Tampoco se ven túneles o surcos sugerentes de
escabiosis, ni las pápulas presentan las excoriaciones típicas, aunque creo que
esta entidad no puede descartarse con estas imágenes. Creo que trataría de
descartar escabiosis intentando sumar nuevos datos del examen con un examen
dermatoscópico y posterior confirmación con acaroscopía. Eventualmente lo
trataría empíricamente con ivermectina una sola dosis oral, o permetrina
tópica.
La urticaria aguda es otra consideración que hay que
hacer en este caso. Si bien no se ven las típicas placas urticarianas clásicas
o ronchas, o habones, con la clásica
depresión central pálida edematosa, rodeadas de intenso eritema, a veces la
urticaria se expresa con lesiones menores en tamaño como es el caso de pápulas
de medio cm o menores. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la urticaria
es un fenómeno cíclico, que puede aparecer y desaparecer varias veces, cambiar
de localización sin dejar secuelas a veces varias veces por día. Por lo tanto
no es infrecuente que cuando vemos al paciente, éste no esté cursando un
momento de reactivación de las lesiones. Es importante pedirle al paciente que
obtenga fotografías del momento de acmé del cuadro para tener otra referencia. Por lo tanto, hay que interrogar al paciente
sobre causas probables de urticaria, desde las más comunes como uso de
medicamentos (ATB, AINES!!!), consumo de alimentos alergénicos (por ejemplo
pescados, mariscos, huevos, maní), picaduras de insectos etcétera. También
interrogar sobre infecciones recientes o actuales, virales, bacterianas o
parasitarias. En este sentido hay que considerar siempre la asociación de
infección por coronavirus (COVID-19), y urticaria, así como las vacunas
utilizadas en la prevención del covid, pero también otros virus como picornavirus,
sincitial respiratorio en niños, Mycoplasma pneumoniae, hepatitis A,B,C, VIH.
Parasitosis capaces de causar urticaria como Ancylostoma , Strongyloides ,
Filaria , Echinococcus , Trichinella , Toxocara , Fasciola , Schistosoma
mansoni y Blastocystis hominis. El contacto con múltiples sustancias como
látex, son causas frecuentes de urticaria.
En cuanto al manejo, como dije antes, además de
suspender toda medicación probablemente responsable del cuadro y de una
alimentación hipoalergénica, creo que consideraría tratamiento empírico de
escabiosis si no puedo confirmarlo, creo que no indicaría corticoides de
entrada, sino que me manejaría con antihistamínicos H1 (difenhidramina, clorfeniramina
, hidroxizina ) y agentes más nuevos de segunda generación (p. ej., cetirizina
, loratadina , fexofenadina). A veces es necesario combinar con
antihistamínicos H2 como ranitidina para tener bloqueado el efecto de la
histamina en forma más completa.
1 comentario:
Si profe en Dermatólogia es difícil estudiar el prurito y la urticaria, también agregaría hacer estudios de glucosa pre y post para descartar una diabetes, TSh y T4 para enfermedad tiroides , creatinina para descartar prurito renal, , bilirrubina y fosfatasa alcalina para descartar prurito por colestasis hepática. Cómo siempre gracias al profe Macaluso por sus enseñanzas
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