Casos Clínicos: Paciente femenina de 16 años con fiebre, rash cutáneo, cefalea y poliartralgias.

 

Dr buenos días. Por favor necesito que me ayude con un caso publicándolo en su grupo de Facebook

Es una paciente de 16 años con antecedentes de salud acude por presentar desde hace 3 dias cefalea tipo pulsatil de moderada intensidad. Hace 1 dia se suma dolor intenso en articulaciones además de placas eritematosas en miembros inferiores mostradas en la imagen que le envío. 

Alza térmica de 38.5. En orofaringe no se observa alteración, no presenta adenomegalias submaxilares ni en ninguna otra localización.

Vivimos en la sierra no hay antecedentes de viajes. Hoy acudió a control, las altralgias han disminuido un 70 % al igual que la fiebre. Las lesiones se han limitado a la cara anterior de ambos muslos en menor número, y no se encuentra en el examen físico ningún signo de infección.

 

Dra. Mayte Ochoa Crespo.

Quito. Ecuador.

Opinión: Lo primero que debemos considerar frente a un paciente con fiebre, cefalea, rash cutáneo y dolores articulares de pocos días de evolución, es un cuadro infeccioso. El espectro de causas infecciosas capaces de producir este tipo de manifestaciones, es tan amplio, que es muy importe la historia clínica, para poder hacer un primer filtro rápido, y descartar un número grande de causas y seguir pensando en otras. La historia clínica como digo, se transforma en la herramienta más poderosa, mucho más que cualquier estudio complementario, y es importante sacar el mayor provecho de ella, para poner luz sobre sombras en cuanto al diagnóstico diferencial, diseñar un plan de estudios (si cupiese), adecuado a ése paciente en particular, y ahorrar recursos, a la vez que ser eficiente en nuestro trabajo. Esta historia debe comenzar por los aspectos epidemiológicos del paciente, hábitat, enfermedades infecciosas endemo-epidémicas en la región que habita, contacto con enfermos, casos similares en el entorno del paciente etcétera.

Este paciente vive en zona rural en la Región de Sierras del Ecuador, donde se puede ver una diversidad de causas infecciosas especialmente aquellas producidas por arbovirosis (dengue, zika, chicungunya), por lo que creo, que debieran ubicarse estas entidades, muy alto en nuestra lista de probabilidades. Probablemente esté indicado estudio serológico para estas virosis mencionadas. Hay enfermedades virales capaces de manifestarse en forma similar a este paciente como sarampión, rubeola, enterovirus, herpes virus, síndrome retroviral agudo, estado preictérico de hepatitis viral aguda (triada de Caroli, fiebre urticaria, artralgias), etcétera, para los cuales la historia y el examen físico son muy orientadores y son de inestimable ayuda para poner sobre la pista de la etiología. Enfermedades bacterianas capaces de manifestarse en forma similar a esta, existen innumerables, entre otras la leptospirosis, la sífilis secundaria, tifus exantemático, etcétera.   El paciente parece estar mejorando en forma espontánea, por lo que creo que debiera observarse y tratarse en forma sintomática mientras no exista algún elemento preocupante en la evolución.

Dependiendo de la evolución será la conducta adoptada como dijimos, y para hacer el ejercicio clínico de diagnóstico diferencial frente a un paciente con fiebre, rash cutáneo y poliartralgias, digamos que las lesiones mostradas corresponden según creo a placas urticarianas. Habiendo descartado causas infecciosas, dos consideraciones obligadas ante cualquier urticaria febril con síntomas sistémicos como cefalea, dolores articulares severos, es la vasculitis urticariana, la enfermedad del suero, y/o la “enfermedad del suero like”. La ausencia de adenomegalias en este paciente aleja la probabilidad de enfermedad del suero/enfermedad de suero like.

Siempre que hay fiebre en un paciente joven, asociado a rash y artralgias hay que considerar la enfermedad de Still, aunque yo esperaría la evolución antes de solicitar estudios más específicos.

 El síndrome de Schnitzler, es una enfermedad autoinflamatoria rara que cursa con fiebre, rash cutáneo urticariano, y artralgias, asociado con una gamapatía monoclonal (generalmente IgM.

Si el cuadro no se resolviese en las próximas horas y le solicitaría una rutina completa de laboratorio con VSG, sedimento urinario, función renal y hepática, serología para virus A B y C, complementemia (C1q, C3, C4), FAN. Ferritina plasmática, VDRL. Serología para VIH de cuarta generación. Hay que decir que hay estudios como serología para arbovirosis, VDRL, y serología para HIV es de buena práctica solicitar, estos dos últimos especialmente si existiesen motivos que se desprendan de la historia para hacerlo.

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